T^1^barbarahueichan@telemed-chile.cl
T^2^Barbara Hueichan
T^3^18492447-1
T^4^
T^5^Viola Ojeda
T^6^Osorno
T^7^Osorno
T^8^Se realiza visita domiciliaria de ingreso en presencia de cuidadora principal Analy Meneses  y cuidador suplente Patricio Meneses (ambos hijos de paciente) quienes comentan que durante mes de febrero de 2019 paciente inicia con cuadro edematoso en EEII, así como dolor abdominal y cambio coloración de la piel (ictericia), motivo por el cual deciden acudir a consulta médica tras lo cual se les informa dg. actual Cáncer biliar (CaV) etapa IV, como tratamiento paliativo se realiza cirugía en la cual se implanta endoprótesis en dos oportunidades tras fallar la primera instalación. Actualmente en control con Oncólogo y Nutricionista de Clínica Alemana Osorno. (Pendiente antecedentes epicrisis médica entregada al alta)Antencedentes mórbidos: HTA/DLP/Pre-Diabetes en control, Depresión, Cuadro Bipolar, Cáncer colon previamente.Hospitalizaciones previas múltiples, causas desconocidas por familiares.Alergias (-); Vacuna antiinfluenza pendienteTratamiento Farmacológico Actual:Quetiapina (25 mg) VO 1/4 compr. 10am - 1 compr. Noche.Omeprazol (20 mg) VO 1compr./día.Paracetamol 500 mg. VO SOS.Vidagliptina (50 mg) VO 1comp/día.Información psicosocial pcte y familia: Viuda, 2 hijos, vive con su hija transitoriamente, tipo de familia monoparental, Pensionada.  Múltiples versiones de su escolaridad. Profesa religión católica.Buenas condiciones generales de la vivienda, barrio residencial, posee servicios básicos, calefacción mediante combustión lenta, presencia de perro intradomiciliario.Redes de apoyo escasos, realiza jardinería como actividad recreacional previo a su enfermedad. Resiliencia por parte de los cuidadores frente a pronóstico de salud de su madre.Cuidadora reside en Quellón y se encuentra con licencia médica hasta 25.05.2019 y a la espera de traslado laboral a la ciudad de Osorno desde Quellón. Al consultar motivo por el cual se reserva dg a Sra. Viola cuidadores manifiestan que estado de ánimo ha permanecido estable y, en base a antecedentes de patologías de salud mental, concuerdan en que sería contraproducente por el momento. Según progreso de la enfermedad considerarán cual será el momento adecuado para informarle.
T^9^CSV: PAS/PAD: 120/52; PAS/PAD de pie: 148/74; FC:74 lpm Normocárdico; FR:22 rpm leve taquipnea; Tºax: 36,2ºC; Peso: 55kg; Tall: 1,51; IMC: 24.1 eutrofia.Ex. Físico General:Paciente en Regulares Condiciones Generales, OTE, vigil y conversadora, buen estado de ánimo y quejumbrosa durante la entrevista. Refiere nerviosismo inicialmente.Reposo relativo, preferencia semifowler (se obs. dificultad para realizar cambios de posición, desde cama a bipedestación, así como leve perdida del equilibrio, requiriendo sujetarse en mueble cercano mientras se detiene mareo).Régimen liviano a tolerancia sin necesidad de asistencia, 4 veces al día. Hidratación 500-800 cc agua al día. Disminución de 6 kg de peso en el último mes.Piel pálida, tibia al tacto, signo del pliegue &gt;2 seg. sequedad excesiva, Turgencia autovalente para su higiene personal, sin lesiones, En buenas condiciones higiénicas.Sueño y vigilia: durante esta semana sueño se ha visto interrumpido por episodio de vómitos alimentarios y presencia de dolor.Ex. Físico Segmentario:Cabeza: Cabello de distribución homogénea, Normocráneo, ojos simétricos, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas, usuaria de lentes. agudeza auditiva normal. Fosas nasales permeables. Labios y mucosa rosada, leve sequedad bucal, usuaria de protesis superior e inferior. lengua reseca.Cuello: móvil, yugulares planas semifowler.Tórax: simétrico, sin signos o sintomas pulmonres, ausencia disnea u ortopnea. Sin CVC.Mamas: Iº indurada a la palpación, paciente refiere prótesis mamaria (post accidente automovilístico, visualizo cicatriz en pliegue inframamario. Abdomen: levemente distendido, doloroso a la palpación de hipocondrio Dº, Iº, epigastrio, irradiado a resto del abdomen al ejercer presión, esfuerzo, movimiento.  RHA(+). visualizo varices en abdomen. timpanismo hemiabdomen superior. Sin presencia de drenaje.Extremidades Superiores: simétricas, movimientos enlentecidos, llene capilar 2 segundos.Extremidades Inferiores: simétricas, móviles, piel seca y descamada en ambas EEII. Fría al tacto. Genitales: paciente refiere "sanos y limpios"Zona Sacra: piel indemne sin lesiones.Diuresis: positiva en baño, no medidas, Nicturia. control de esfínter (+), sin embargo, cuidadora refiere un episodio de incontinencia durante esta semana sin episodios previos.Deposiciones: positivas en baño, patrón habitual una vez al día. Control de esfínter (+).Escalas aplicadas: Dowton: 3 puntos, alto riesgo de caída.Índice de Barthel: 80 puntos, Grado de dependencia Leve.Escala de Braden: 22 puntos, Sin riesgo.ECOG: 3; Sintomático, &gt;50% día en cama, pero no postrado. Camina sola desde su cama hacia otro lugar de la casa, con mareos repentinos tras cambios de posición e inestabilidad de la marcha (insegura con ayuda fuera del hogar).Escala Visual Análoga: 8 puntos durante evaluación. (Severo)Dolor localizado en hemiabdomen superior, irradiado a totalidad de abdomen durante los cambios de posición u otro movimiento con el cual se ejerza presión en pared abdominal. Frecuencia durante el día entre 5 y más, duración intermitente, impide actividad física normal, regularmente modifica su reposo y sueño, altera mucho su humor. Actualmente sin tratamiento para este síntoma. Uso de compresa de semillas caliente como medida no farmacológica, con rápida sensación de alivio. Facie dolorosa y postura antiálgica.
T^10^Dg. de enfermería: Dolor agudo r/c proceso de enfermedad tumoral m/p facie dolorosa, posición antiálgica, EVA 8 puntos (severo) y Riesgo de caída r/c variaciones de presión arterial, dolor al movilizarse, deambulación insegura con requerimiento de ayuda, factores del entorno.
T^11^Plan de enfermería.1.	Entrego información de sus prestaciones e informo servicio a cual ocurrir en caso de situación de emergencia.2.	Incentivo motorización de los síntomas: dolor, variaciones, duración, momento del día, que lo aumenta, que lo disminuye, aparición de nuevos síntomas. 3.	Refuerzo medidas de prevención de caídas en el hogar.4.	Incentivo cuidados de la piel: masajes, lubricación, vigilancia zonas con prominencias óseas, evitar humedad/sequedad excesiva.5.	Prevención UPP, educo a cuidadora para detección precoz en zonas frecuentes de aparición, realizar cambios de posición cada 2 horas, características a tener presente de la piel (eritema, adormecimiento, fricción, sequedad excesiva de la piel).6.	Vigilar nuevos episodios de incontinencia urinaria.7.	Incentivo ingesta alimentaria a tolerancia, aumentar ingesta hídrica a mínimo 1 litro/día.8.	Estimulo a realizar actividades recreativas a tolerancia de la paciente.9.          Vigilar cambios en estado de ánimo.10	Refuerzo adherencia de tratamiento farmacológico de patologías crónicas y controles de salud. Se informará que paciente se encuentra sin manejo de analgesia a medico tratante.11.	Educo en cuanto a prevención de enfermedades respiratorias e incentivo administración vacuna antiinfluenza en paciente y cuidadores.12.	Mantener autovalencia en AVD que Sra. Viola sea capaz de realizar.13.	Educo en relación a cuidados propios del cuidador.
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