T^1^eveortegaa@gmail.com
T^2^Evelyn Ortega
T^3^16273226-9
S^1^ENFERMERA/O
T^4^12588608-6
T^5^Paola Flores
S^2^CONSALUD
T^6^Talca
T^7^Talca
C^1^Domicilio
S^3^13
S^4^7
S^5^2019
S^6^19
S^7^00
S^8^2
T^8^Paciente en cama, posicion supina, orientada en tiempo y espacio, deambula al interior de la casa, marcha lenta. Refiere que el dia domingo 07/07/19 comenzo con dolor de espalda y el d=C3==ADa martes aumento el dolor de espalda, la cual es llevada a la clinica Lircay, realizandole radiografia de torax, scanner, el cual diagnostic=C3=B3 Neumonia, debido a que en la clinica no habian camas para su hospitalizacion para recibir tratamiento endovenoso, familia decide llevarsela a su casa y admistrarle medicamento en casa. Ademas el dia lunes se realizo examenes de laboratorio con los siguientes resultados:P. hepatico:  - Transaminasas GOT/AST: 205.5                      - Transaminasas GPT/ALT 126.4                      - Gamma  Glutamiltraspedtid: 684.0                      - Fosfatasas alcalinas: 1208.0                      - Bilirrubina total: 5.07                      - Bilirrubina Conjugada: 4.50 Creatinina en Suero:=20                     - 0.34Tomografia computada de Torax:- Arbol traqueo- bronquial principal  permeable.- Derrame pleural derecho- Foco de condensacion a nivel de base pulmonar derecha- Peque=C3=B1as imagenes nodulares pulmonares bilaterales de aspecto residual , podrian comprender  a linfonodos, la mayor de estas en segmento  apical del lobulo inferior izquierdo y de 2mm- Masa a nivel del parenquima hepatico y multiples nodulos de aspecto secundario.- Hemangioma Hepatico.Impresion: Posible neumonia derecha                   Derrame pleural laminar derecho                   Peque=C3=B1os nodulos pulmonares posiblemente residuales.Animo: bajoApetito: regularNauseas: (+)Vomitos: (+)Picazon: (+)Sue=C3=B1o: refiere que en la noche tiene sue=C3=B1o interrumpido, despierta como las 3: 30 y duerme unas horas mas y vuelve a despertar. Aveces duerme siesta durante el dia.Diuresis: (+) refiere que la primera orina de la ma=C3=B1ana es oscura y que durante el  dia el color se va aclarandoDeposiciones:(+) ultima evacuacion dia de ayer sin dificultadColor de piel: ictericia (+)Color de ojos: ictericiaMeteorismo: (+)Dificultad respiratoria: (-)Silbido en pecho: (-)
T^9^Al control de signos vitales:=20P/A: 98/71FC: 117T: 36.2Sat: 97Piel: indemneCabeza: normocraneo, cabello largo bien implantadoTorax: simetricoAbdomen: distendidoExt superiores: moviles, brazo derecho con via venosa, para administracion de cetriaxona 1gr diario, sin signos de flebitis.Ext inferiores: Moviles, edema (+). pulsos (+)
T^10^Ca vesicula biliar con metastasis al higado.
T^11^1.- Control en una semana.2.- Reforzamiento farmacologico.3.- Educacion prevencion upp
T^12^1.- Omeprazol 20 mg/dia2.- Metoclopramida 10 mg 1 cada 8 horas3.- Cefriaxona 1gr ev por 7 dias4.- Tramadol 10 gotas5.- Ipatropio Bromuro 2 puff .
S^9^20
S^10^7
S^11^2019
T^13^
