T^1^vivianazevallos@gmail.com
T^2^Viviana Zevallos
T^3^18413659-7
S^1^ENFERMERA/O
T^4^12187778-3
T^5^Andres Bello
S^2^NUEVA MASVIDA
T^6^Concepci=C3=B3n
T^7^San Pedro
C^1^Domicilio
S^3^14
S^4^6
S^5^2019
S^6^15
S^7^00
S^8^3
T^8^Paciente en regulares condiciones generales, recibe visita de m=C3=A9dico y enfermera acompa=C3=B1ado de esposa.==20El d=C3=ADa 24 de mayo de 2019, paciente consulta en urgencias de cl=C3=ADnica universitaria por dolor abdominal y deposiciones (-) de un d=C3=ADa. Es diagnosticado de obstrucci=C3=B3n intestinal por Ca de Colon etapa III y ERC. Se realiza operaci=C3=B3n de Hartman y enteroanastomosis, con resecci==C3=B3n de parte de intestino delgado: ileon, duodeno y yeyuno. Biopsia realizada confirma met=C3=A1stasis a nivel de =C3=ADleo terminal, colon ascendente y pared abdominal, adem=C3=A1s de invasi=C3=B3n en m=C3=BAsculo esquel=C3=A9tico. Evoluciona con sepsis, se le administra terapia antibi=C3=B3tica. Es dado de alta el 11/06/19 con diagnostico de Ca de colon etapa IV; indicaci=C3=B3n de reposo relativo, r=C3=A9gimen blando, omeprazol 20 mg c/12 hr y control con coloproctologo y evaluaci=C3=B3n por onc=C3=B3logo.=20El d=C3=ADa de visita, paciente se encuentra en regulares condiciones generales, Glasgow 15, somnoliento, cooperador, de regular =C3=A1nimo. Cabe destacar que, debido a antecedentes personales de trastorno ansioso depresivo de paciente, =C3=A9ste no tiene conocimiento de progreso de su enfermedad. Esposa refiere que esta decisi=C3=B3n la tom=C3=B3 junto a m=C3=A9dico de cabecera. Paciente es autovalente, deambula sin ayuda, con supervisi=C3=B3n.==20Suspende uso de Transtec 35 mcg/h, se mantiene sin dolor, contin=C3=BAa refiriendo sensaci=C3=B3n de hipoestesia en zona inguinal irradiada a EESS=20Mantiene r=C3=A9gimen de alimentaci=C3=B3n blando, con buena tolerancia, sin nauseas, sin vomitos, eliminaci=C3=B3n de posiciones por estoma, sin incidentes, aprox 2-4 veces por d=C3=ADa, eliminaci=C3=B3n de gases (+), frecuente. Hidrataci=C3=B3n de aprox. 2 litros. Diuresis (+). Cambio de bolsa ostom=C3=ADa diaria.Mantiene herida operatoria abdominal + drenaje, no ha recibido curaci=C3=B3n, debido a que indicaci=C3=B3n m=C3=A9dica ha sido que pr=C3=B3xima evaluaci=C3=B3n y retiro de corchetes ser=C3=ADa el 20 de junio.=20Paciente se mantiene nervioso, con descanso nocturno de aprox. 6 horas. Paciente refiere temor y malestar debido a su enfermedad. Esposa refiere que sus hijos tienen conocimiento de enfermedad y que cooperan con el cuidado de don Andrees, sin embargo, la principal cuidadora se encuentra con actividades laborales y personales suspendidas debido a dependencia emocional y f==C3=ADsica de paciente.=20
T^9^Normotenso, normoc=C3=A1rdico, afebril, saturando 99% a fio2 ambiental. Eupneico.=20Piel y mucosas p=C3=A1lidas, hidratadas, buena higiene general.=20Cabeza: normoc=C3=A9falo, reflejo fotomotor (+), pupilas isoc=C3=B3ricas, buena higiene general.=20Cuello sin adenopat=C3=ADas palpables, cicatriz en zona yugular derecha post instalaci=C3=B3n de cat=C3=A9ter venoso central.=20T=C3=B3rax sim=C3=A9trico, cat=C3=A9ter subcut=C3=A1neo con reservorio in situ, sin hematomas, sin equimosis, no se palpa crepitaci=C3=B3n subcut=C3==A1nea.=20Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroa=C3=A9reos (+), se observan 3 ap=C3=B3sitos en regi=C3=B3n abdominal, de aprox. 3*5 centimetros, y uno de aprox. 25 cent=C3=ADmetros, el =C3=BAltimo se encuentra machado y semidesprendido. Se retira y se observa herida de aprox. 25 cent=C3=ADmetros de largo, con afrontamiento por corchetes. Herida limpia, sin exudado al momento de valoraci=C3=B3n, tejido granulatorio al 100%; sin esfacelo ni tejido necr=C3=B3tico, se observa zona edematosa en mitad superior de herida, de aprox. 2*2 cm no exudativa. Paciente no refiere dolor (ENA 0/10). Alrededor de corchetes, se observan costras, las cuales son retiradas sin incidentes. Piel circundante eritematosa.=20Se observa ostom=C3=ADa en flanco izquierdo, con placa y bolsa indemne. Paciente no refiere dolor, ni signos de evisceraci=C3=B3n ni protrusi=C3=B3n de estoma.=20Se observa drenaje a ca=C3=ADda libre, in situ, con eliminaci=C3=B3n de escaso exudado, en fosa iliaca derecha, cubierto por ap=C3=B3sito, el cual se encuentra limpio y seco.=20Extremidades superiores: presentes, m=C3=B3viles, sin dolor, sin edema, m==C3=BAltiples equimosis en EESS derecha por multipunci=C3=B3n durante hospitalizaci=C3=B3n.=20EEII: presentes, m=C3=B3viles, sin dolor, sin edema, hipoestesia en EEII izquierda.=20Zona sacra/genital sin alteraciones.=20
T^10^Cancer de colon etapa IV
T^11^R=C3=A9gimen blando=20Evaluaci=C3=B3n con m=C3=A9dico prox. Viernes.=20Evaluaci=C3=B3n nutricional 1 vez por semana.=20Observar evoluci=C3=B3n de dolor=20Acudir a urgencias si hay signos de alarma.=20
T^12^Vortiotexina 10 mg 1 vez al dia.=20Clonex cd 2 mg 1 en el d=C3=ADa y 1 en noche.=20Prestat 150 mg 1 x noche.=20Omeprazol 20 mg 1 x d=C3=ADa=20
S^9^21
S^10^6
S^11^2019
T^13^Se realiza curaci=C3=B3n SOS: se limpia herida con Suero fisiol=C3=B3gico 0.9% y se retira tejido costroso. Se cubre con gasa est=C3=A9ril  Se educa a cuidadora sobre distribuci=C3=B3n de cuidados de paciente entre familia e importancia de expresi=C3=B3n de emociones.  Se recomienda hidrataci=C3=B3n frecuente y alimentaci=C3=B3n a tolerancia.  Se recomienda vigilar contenido de bolsa recolectora, estabilidad de la piel  y mantener atenci=C3=B3n en caracter=C3=ADsticas de estoma (protrusi=C3=B3n, cierre, infecci=C3=B3n)  Se recomienda mantener buena higiene de estoma.  Se recomienda acudir a urgencias en caso de presentar signos de alarma. -Se sugiere curacion herida operatoria c/3 d=C3=ADas.
