T^1^barbarahueichan@telemed-chile.cl
T^2^Barbara Hueichan
T^3^18492447-1
S^1^ENFERMERA/O
T^4^8699860-2
T^5^Viola Ojeda
S^2^CONSALUD
T^6^Osorno
T^7^Osorno
C^1^Domicilio
S^3^23
S^4^julio
S^5^2019
S^6^16
S^7^00
S^8^3
C^2^8
C^3^8
C^4^6
T^8^Se realiza atenci=C3=B3n en conjunto con Nutricionista en presencia de cuidador e hijo Patricio Meneses. Paciente con antecedentes de Ca Ves=C3=ADcula Biliar en etapa IV desde febrero del presente a=C3=B1o con Ingreso a cuidados paliativos desde mayo. Otros antecedentes m=C3=B3rbidos: trastorno bipolar e HTA en tratamiento. Desconoce su diagn=C3=B3stico de salud. Paciente se encuentra en cama durante evaluaci=C3=B3n, bastante quejumbrosa, facie dolorosa, cooperadora. Refiere aumento de molestias abdominales, asociado a n=C3=A1useas y v=C3=B3mitos desde hace cuatro d=C3=ADas, manifiesta &quot;no haber sentido tanto dolor antes&quot;. Hijo nos comenta que su madre le ha preguntado el motivo por el cual no ve mejoras en su tratamiento.
T^9^CONTROL DE SIGNOS VITALES: hipertensa sintom=C3==A1tica (cefalea); euc=C3=A1rdica; eupneica; afebril. P/A: 162/50 mmHg; FC: 74 lpm; FR: 16 rpm; T=C2=BAax: 36,6=C2=BAc. EVALUACI=C3=93N DOLOR: Dolor severo. EVA actual: 8 puntos; EVA minimo: 8 puntos; EVA max: 9 puntos. EVALUACI=C3=93N NUTRICIONAL: eutr=C3=B3fica, Peso: 54,2 kg. EXAMEN F=C3=8DSICO GENERAL: Paciente consciente OTE, cooperadora y conversadora, en regulares condiciones generales. R=C3=A9gimen blando liviano, hiporexia por n=C3=A1useas y v=C3=B3mitos, escaso consumo de l=C3=ADquidos y fibra diet=C3=A9tica. Movilizaci=C3=B3n dentro del hogar sin ayuda, sin ca=C3=ADdas. Sue=C3=B1o interrumpido por molestias, sin poder conciliarlo de forma continua. Paciente asocia incremento de malestar desde visita de su hija, quien trajo consigo a su mascota, lo cual altera su rutina diaria. Comenta que perro se trep==C3=B3 en su cama y tambi=C3=A9n sobre su cuerpo, ejerciendo presi=C3=B3n en zona abdominal. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: CABEZA: leve edema facial, escleras con tinte ict=C3=A9rico leve, conjuntivas p=C3=A1lidas, sequedad en mucosa oral, sin lesiones ni disfagia. TORAX: refiere disnea, MP (+) sin ruidos adventicios. signo pliegue (clavicular) 2 segundos. Sudoraci=C3=B3n leve. ABDOMEN: distendido, sensible a la palpaci=C3=B3n de regi=C3=B3n epig=C3=A1strica, con dolor irradiado a hemiabdomen derecho y regi=C3=B3n lumbar D=C2=AA de car=C3=A1cter punzante, continuo, EVA 8 a la palpaci=C3=B3n, que alivia con posici=C3=B3n anti=C3=A1lgica (lateral izquierdo), con n=C3=A1useas y v=C3=B3mitos asociados; hepatomegalia 4 dedos bajo reborde costal; RHA aumentados, Masas palpables en hemiabdomen superior, se visualiza distensi=C3=B3n venosa. Piel caliente al tacto EESS: sim=C3=A9tricas, movimientos conservados, llene apilar 2 segundos. Piel caliente al tacto, sequedad sin descamaci=C3=B3n, edema (-). EEII: sim=C3=A9tricas, movimientos limitados, piel con descamaci=C3=B3n abundante, piel caliente al tacto, edema (++/++++) bilaterial en cara dorsal, pulsos pedios y tibiales posteriores presentes. GENITALES: no evaluado. ZONA SACRA: piel indemne. DIURERSIS: positiva en ba=C3=B1o, no medidas, polaquiuria, sin episodios de incontinencia, coluria, continua nicturia. DEPOSICIONES: refiere constipaci=C3=B3n, formadas en ba=C3=B1o con esfuerzo al obrar, sin acolia. Control de esf=C3=ADnter (+). Cuidador refiere no administrar lactulosa indicada. Sintomatolog=C3=ADa: Disfagia (-); N=C3=A1useas (+); v=C3=B3mitos (+); Prurito (-); Somnolencia (+); Insomnio (+); Sequedad de mucosas (+); Fatiga (+); Estre=C3=B1imiento (-); Anorexia (-); Dep. Respiratoria (-); Disnea (+); hipo (-). TRATAMIENTO FARMACOL=C3=93GICO ACTUAL: Paracetamol 1gr/d=C3=ADa o cada 12 horas seg=C3=BAn dolor; Metoclopramida (10mg) 0-1-1 30 minutos antes de las comidas; Lactulosa 5 cc/dia SOS. Quetiapina (25 mg) VO 1/4 compr. 10am 1/4compr tarde - 1 compr. Noche; Losartan (50 mg) 1 comp. AM - 1 comp. PM ESCALAS APLICADAS: Dowton: 5 puntos (alto riesgo de ca=C3=ADda); Escala de Braden: 21 puntos (Sin riesgo UPP); ECOG: 3. Zarit: 43 puntos (Ausencia de sobrecarga) NECESIDADES VH ALTERADAS PRIORIZADAS: Seguridad, comer y beber, Eliminaci=C3=B3n, Sue=C3=B1o y reposo, Higiene e integridad de la piel Pendiente: control con oncologa a realizar 24.07.2019 a las 15.00
T^10^1.-Dolor cr=C3=B3nico r/c proceso oncol=C3=B3gico m/p EVA severo, sensibilidad a la palpaci=C3=B3n de abdomen y adopci=C3=B3n de postura anti=C3=A1lgica, fascie dolorosa; 2.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores fisiopatol=C3=B3gicos m/p IMC eutr=C3=B3fica limitrofe inferior, nauseas, v=C3=B3mitos y dolor abdominal, hiporexia. 3.- Riesgo de estre=C3=B1imiento r/c distensi=C3=B3n abdominal, constipaci=C3=B3n, esfuerzo al obrar, cambio en habitos alimentarios4.- Patr=C3=B3n del sue=C3=B1o alterado r/c interrupci=C3=B3n del sue=C3=B1o m/p insomnio, nicturia, EVA severo. 5.- Riesgo de ca=C3=ADdas r/c dowton 5 puntos, nicturia. molestias abdominales al realizar cambios de posici=C3=B3n.
T^11^1.- Refuerzo indicaciones m=C3=A9dicas, y tratamiento farmacol=C3=B3gico (dosis y horarios indicados), enfatizando en la importancia para la prevenci=C3=B3n de sintomatolog=C3=ADa asociada. 2- R=C3=A9gimen blando liviano en horarios y porciones fraccionados; se refuerzan indicaciones nutricionales. 3.- Prevenci=C3=B3n estre=C3=B1imiento: Ingesta de l=C3=ADquidos (1,5 lts/d=C3=ADa), ofrecer peque=C3=B1os sorbos, aumento consumo frutas en la ma=C3=B1ana y en la noche, antes de dormir. 4.Auto monitoreo de s=C3=ADntomas: nauseas, v=C3=B3mitos, constipaci=C3==B3n, ansiedad, dinea y acompa=C3=B1ar de medidas no farmacol=C3=B3gicas. 5.- Manejo del dolor: medidas no farmacol=C3=B3gicas y administraci=C3=B3n de analgesia SOS evaluando eficacia. Aplicaci=C3=B3n de calor observando signos de irritaci=C3=B3n cut=C3=A1nea 6.- Observar signos de incontinencia-urgencia urinaria o infecci=C3=B3n urinaria. 7.- Refuerzo higiene del sue=C3==B1o; disminuci=C3=B3n de factores estresantes y n=C3=BAmero de siestas durante el d=C3=ADa. 8.- Cuidados de la piel y lubricaci=C3=B3n al menos 3 veces al d=C3=ADa de extremidades superiores e inferiores con o sin ayuda. Mantener EEII en alto para disminuir edema. 9.-Refuerzo Prevenci=C3=B3n de ca==C3=ADdas en el hogar. 10.- Deambulaci=C3=B3n frecuente seg=C3=BAn tolerancia. 11.- Prevenci=C3=B3n de enfermedades respiratorias. 12.- Incentivo actividades recreativas a tolerancia. 13.- Refuerzo medidas preventivas de sobrecarga en cuidador. 14.- Solicito se converse como familia la incorporaci==C3=B3n de Psic=C3=B3logo al equipo de salud. 15.- Atenci=C3=B3n por Medico-Enfermera SOS durante la semana. 16.- Informar a la brevedad indicaciones de oncologa entregadas en control.
S^9^1
S^10^agosto
S^11^2019
