T^1^barbarahueichan@telemed-chile.cl
T^2^Barbara Hueichan
T^3^18492447-1
S^1^ENFERMERA/O
T^4^8699860-2
T^5^Viola Ojeda
S^2^CONSALUD
T^6^Osorno
T^7^Osorno
C^1^Domicilio
S^3^8
S^4^agosto
S^5^2019
S^6^16
S^7^00
S^8^2
C^2^4
C^3^6
T^8^Se realiza atenci=C3=B3n en conjunto con nutricionista en presencia de cuidador a paciente con antecedentes de Ca Ves=C3=ADcula Biliar en etapa IV. Quien se encuentra en cama durante evaluaci=C3=B3n cooperadora con buen estado de =C3=A1nimo. Hijo refiere que desde hace tres d=C3==ADas y a causa de suspensi=C3=B3n de Quetiapina por Zopiclona su madre presenta ideas e historias delirantes por lo que decide retomar nuevamente primer f=C3=A1rmaco con previo aviso a onc=C3=B3logo tratante. Actualmente en buenas condiciones generales con sintomatolog=C3=ADa controlada. *Lunes 12.08.19: Cuidador es citado para entregar reporte de informe presentado por Asistente social y psic=C3=B3logo de visita realizada viernes 02.08.2019. Tambi=C3=A9n paciente acudir=C3=A1 con m=C3=A9dico internista para evaluaci==C3=B3n de soplo card=C3=ADaco encontrado por doctora durante visita domiciliaria. *29.08.2019: fecha m=C3=A1xima para dar a conocer diagn=C3=B3stico de salud (pr=C3=B3ximo control con onc=C3=B3logo).
T^9^CONTROL DE SIGNOS VITALES: hipertensa asintom=C3=A1tica (refiere nerviosismo al momento en el que se realiza toma de presion - HT delantal blanco); euc=C3=A1rdica; eupneica; afebril. P/A: 178/54 mmHg; FC: 68 lpm; FR: 20 rpm; T=C2=BAax: 36,0=C2=BAc. EVALUACI=C3=93N DOLOR: Dolor moderado. EVA actual: 4 puntos; EVA minimo: 4 puntos; EVA max: 6 puntos. EVALUACI==C3=93N NUTRICIONAL: eutr=C3=B3fica. EXAMEN F=C3=8DSICO GENERAL: Paciente consciente OTE, cooperadora y en exceso conversadora, en buenas condiciones generales. R=C3=A9gimen blando liviano sin nauseas ni v=C3=B3mitos, refiere aumento de apetito. Movilizaci=C3=B3n dentro del hogar sin ayuda, sin ca==C3=ADdas. Sue=C3=B1o reponedor durante las ultimas noches. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: CABEZA: escleras con menor tinte ict=C3=A9rico, conjuntivas p==C3=A1lidas, sequedad en mucosa oral, peque=C3=B1as lesiones en mejilla derecha y labio inferios. Sin disfagia. TORAX: refiere disnea, MP (+) sin ruidos adventicios. signo pliegue (clavicular) 3 segundos, Ruidos card=C3=ADacos anormales. ABDOMEN: distendido, sensible a la palpaci=C3=B3n, con dolor en regi=C3=B3n epig=C3=A1strica irradiado a hemiabdomen derecho y regi=C3=B3n lumbar D=C2=AA de car=C3=A1cter punzante, continuo, sin cambios en relaci=C3=B3n a atenci=C3=B3n anterior. EVA 4 a la palpaci=C3=B3n, que alivia con posici=C3=B3n anti=C3=A1lgica (lateral izquierdo), sin n=C3=A1useas y v=C3=B3mitos asociados; hepatomegalia 5 dedos bajo reborde costal; RHA enlentecidos, Masas palpables en hemiabdomen superior y se visualiza circulaci=C3==B3n colateral venosa. Piel caliente al tacto. Ascitis moderada. EESS: sim==C3=A9tricas, movimientos en rango normal, llene apilar 2 segundos. Piel tibia al tacto, sequedad sin descamaci=C3=B3n, edema (-). EEII: asim=C3=A9tricas, movimientos enlentecidos, piel con leve descamaci=C3=B3n, fr=C3=ADaal tacto, edema (+/++++) en miembro derecho, sin distensi=C3=B3n venosa. GENITALES: femeninos sin lesiones, zona perianal eritematosa aprox 4 cm, se visualizan hemorroides externas de peque=C3=B1o tama=C3=B1o, sin dolor. ZONA SACRA: piel indemne. DIURERSIS: positiva en ba=C3=B1o, no medidas, sin episodios de incontinencia. DEPOSICIONES: deposiciones formadas en ba=C3=B1o, sin acolia, frecuencia de 3-4 veces al d=C3=ADa, sin esfuerzo. Control de esf==C3=ADnter (+). se observa presencia de hemorroides externas, sin dolor, sin sangrado. TRATAMIENTO FARMACOL=C3=93GICO ACTUAL: Paracetamol 1gr/d=C3=ADa o cada 12 horas seg=C3=BAn dolor; Metoclopramida (10mg) 1 comprimido 30 minutos antes de las comidas; Se reanuda Quetiapina (25 mg); se suspende Zopiclona (7,5 mg) 1 comprimido VO noche; Losartan (50 mg) 1 comp. AM - 1 comp. PM; Tramadol 5 gotas C/8 horas (cuidador refiere administrar SOS y al menos una vez al d=C3=ADa 6 gotas); Furosemida (40mg) 1/2 comprimido cada 12 horas. ESCALAS APLICADAS: Dowton: 6 puntos (alto riesgo de ca=C3=ADda); Escala de Braden: 23 puntos (Sin riesgo UPP); ECOG: 2; Escala ESAS: dolor 4 pts. (moderado); cansancio 3 pts. (leve); n=C3=A1useas 0 pts (nulo); depresi=C3=B3n 4 pts. (moderado); ansiedad 6 pts. (moderado); somnolencia 4 pts. (moderado); apetito: 0 pts. (buen apetito); Bienestar: 0 pts. (nada); Falta de aire: 4 pts (moderado); Dificultad para respirar: 0 pts (nada) NECESIDADES VH ALTERADAS PRIORIZADAS: Seguridad, Respiraci=C3=B3n y circulaci=C3=B3n, Eliminaci=C3=B3n, Higiene e integridad de la piel, Comunicaci=C3=B3n.
T^10^.-Dolor cr=C3=B3nico r/c proceso oncol=C3==B3gico m/p EVA moderado, sensibilidad a la palpaci=C3=B3n de hemiabdomen derecho irradiado a regi=C3=B3n lumbar derecha. 2. Exceso de volumen de l=C3=ADquidos r/c compromiso de mecanismos reguladores m/p edema bilateral de extremidades inferiores y ascitis moderado. 3.-Deterioro de la integridad cut=C3=A1nea r/c humedad y alteraci=C3=B3n de la pigmentaci=C3=B3n m/p eritema peri anal y presencia de hemorroides externas. 4.- Riesgo de disminuci=C3=B3n del gasto card=C3=ADaco r/c alteraci=C3=B3n del ritmo y turbulencias. 5.- Riesgo de ca=C3=ADdas r/c dowton 6 puntos, nicturia ocasional.
T^11^1.- Refuerzo indicaciones m==C3=A9dicas, y tratamiento farmacol=C3=B3gico (dosis y horarios indicados), enfatizando en la importancia para la prevenci=C3=B3n de sintomatolog=C3==ADa asociada como el no suspender tratamiento sin previa indicaci=C3=B3n m=C3=A9dica. 2- R=C3=A9gimen blando liviano en horarios y porciones fraccionados SOS. 3.-Evaluar progresi=C3=B3n de 3.Auto monitoreo de s=C3=ADntomas: apetito, prurito, nauseas, v=C3=B3mitos, constipaci=C3=B3n, ansiedad, disnea, delirio, somnolencia y acompa=C3=B1ar de medidas no farmacol=C3=B3gicas. 5.- Manejo del dolor: medidas no farmacol=C3=B3gicas y administraci=C3=B3n de analgesia SOS evaluando eficacia. 6.- Observar progresi=C3=B3n de eritema perianal. 7.- Observar signos de incontinencia-urgencia urinaria o infecci=C3=B3n urinaria, igualmente de incontinencia fecal, as=C3=AD como de hemorroides externas . 7.- Refuerzo higiene del sue=C3=B1o; disminuci=C3=B3n de factores estresantes y n=C3=BAmero de siestas durante el d=C3=ADa. 8.- Cuidados de la piel y lubricaci=C3=B3n al menos 3 veces al d=C3=ADa de extremidades superiores e inferiores con o sin ayuda. Mantener EEII en alto para disminuir edema as=C3=AD como evaluaci=C3=B3n de disminuci=C3=B3n/aumento de este; Observar sitios de compresi=C3=B3n =C3=B3sea y eritema. 9.-Refuerzo Prevenci=C3=B3n de ca=C3=ADdas en el hogar. Deambulaci=C3=B3n frecuente seg=C3=BAn tolerancia. 10.- Prevenci=C3=B3n de enfermedades respiratorias. 11.- Incentivo actividades recreativas a tolerancia. 12.- Refuerzo medidas preventivas de sobrecarga en cuidador. 14.- Atenci=C3=B3n por Medico-Enfermera SOS durante la semana.
S^9^15
S^10^agosto
S^11^2019
