T^1^vivimoragam@gmail.com
T^2^Viviana Moraga
T^3^18121502-K
S^1^MEDICO
T^4^6166901-9
T^5^Myriam Gonz=C3=A1lez
S^2^NUEVA MASVIDA
T^6^San Pedro de la Paz
T^7^San Pedro de la Paz
C^1^Domicilio
S^3^8
S^4^7
S^5^2019
S^6^02
S^7^00
S^8^PM
S^9^4
T^8^Se acude a visita programada  junto a EU Viviana Zevallos.=20Se conversa inicialmente con hermana y cuidadora de la paciente, Adriana Gonz=C3=A1lez, respecto a las trabas que ella ha puesto en la atenci=C3=B3n y correcto manejo del dolor, como ocurri=C3=B3 en la visita previa, en que dado intensos dolores presentados por la paciente, se acudi=C3=B3 con intenci=C3=B3n de iniciar uso de morfina, ante lo cual Adriana se neg=C3=B3 rotundamente y exigi=C3=B3 indicaci=C3=B3n de otro analg=C3=A9sico, pese a la explicaci=C3=B3n que se le dio. Adriana comenta que convers=C3=B3 con onc=C3==B3logo tratante, quien le indic=C3=B3 que para el estado actual de la paciente la indicaci=C3=B3n de analgesia debe ser con morfina, y adem=C3=A1s le coment=C3=B3 que ese fue el medicamento usado durante la =C3=BAltima hospitalizaci=C3=B3n de la paciente.=20Myriam ha tenido dos sesiones de kinesiterapia motora por parte de kinesi==C3=B3logo particular. Persiste en cama sin poder levantarse, aunque cuenta con andador para levantarse al ba=C3=B1o. Ha presentado dolor generalizado intenso, EVA m=C3=A1ximo 10/10, que impide el sue=C3=B1o y el descanso. Cabe destacar que en =C3=BAltima visita se indic=C3=B3: transtec 1 parche/72 hrs, paracetamol 1gr/8hrs y oxicodona 10mg/12 hrs, sin embargo no encontraron oxicodona en farmacias y s=C3=B3lo est=C3=A1 usando 1/2 parche de transtec.=20Sin otras molestias. Ya sin flujo ni prurito genital 
T^9^PA 110/60, FC 105, SatO2 93%, T 36,1==C2=BAC=20Anict=C3=A9rica, telangiectasias en t=C3=B3rax y cara, equ=C3=ADmosis puntiformes en piel de cara lateral izq cervical. Cavidad oral sin lesiones. RR2T sin soplos, con latido vivo palpable y visible a nivel carot=C3=ADdeo. MP + SRA. Abdomen globuloso, RHA +, mate a la percusi=C3=B3n, sin visceromegalias ni masas palpables. EEII con extenso edema sim=C3=A9trico en toda su extensi=C3=B3n, sin signos de TVP. Zona proximal intergl=C3=BAtea cubierta por ap=C3=B3sito por aparente UPP. 
T^10^1. C=C3=A1ncer de p=C3=A1ncreas neuroendocrino metast=C3=A1sico 2. Hepatomegalia, n=C3=B3dulos hep=C3=A1ticos metast=C3=A1sicos 3. Da=C3=B1o hep=C3=A1tico cr=C3=B3nico con hipertensi=C3=B3n portal 4. Cirrosis hep=C3=A1tica 5. Omalgia (dolor visceral irradiado) 6.Quistes renales bilaterales Bosniak I 7. Adenoma suprarrenal derecho 8. Sd intestino irritable 
T^11^1. Analgesia: se optimiza, habiendo realizado extensa educaci=C3=B3n tanto a la paciente como a su cuidadora respecto a la morfina. Inicio morfina 10mg/12 hrs, mantengo transtec 1 parche/72 hrs y paracetamol 1gr/8hrs 2. Manejo efectos adversos morfina: uso de lactulosa, r=C3=A9gimen alto en fibra e hidrataci=C3=B3n abundante para manejo de constipaci=C3=B3n; metoclopramida para manejo de n=C3=A1useas; disminuci=C3=B3n de dosis de furosemida y cambios de posici=C3=B3n lentos para evitar/disminuir mareos/n=C3=A1useas/hipotensi=C3=B3n. 
T^12^1. Reposo relativo, levantarse con asistencia (compa=C3=B1=C3=ADa y/o andador)2. R=C3=A9gimen alto en fibra3. Hidrataci=C3=B3n oral abundante (idealmente 1,5 litros/d=C3=ADa)4. Furosemida 40mg, 1 comp am vo=205.  Espironolactona 25 mg, 4 comprimidos am, 4 comprimido pm vo6. Omeprazol 20mg/d=C3=ADa7. Paracetamol 1gr/8hrs vo8. Transtec 35ug/hr, 1 de parche transd=C3=A9rmico cada 72 hrs9. Morfina comprimidos liberaci=C3=B3n prolongada, 10mg/12 hrs vo=2010. Lactulosa 10 cc/8hrs vo, se puede aumentar o disminuir la dosis lo necesario para tener al menos una deposici=C3=B3n semiformada al d=C3=ADa (10-30cc/6-8hrs vo)11. Metoclopramida 10mg/12 hrs (30minutos previo morfina)12. Viternum jarabe, 10 cc previo principales comidas=2013. Kinesiterapia motora, seg=C3=BAn plan establecido por su kinesi=C3=B3logo tratante particular 
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