T^1^barbarahueichan@telemed-chile.cl
T^2^Barbara Hueichan
T^3^18492447-1
S^1^ENFERMERA/O
T^4^8699860-2
T^5^Viola Ojeda
S^2^CONSALUD
T^6^Osorno
T^7^Osorno
C^1^Domicilio
S^3^31
S^4^7
S^5^2019
S^6^17
S^7^30
S^8^2
T^8^Se realiza atenci=C3=B3n en conjunto con medico tratante en presencia de cuidador a paciente con antecedentes de Ca Ves=C3=ADcula Biliar en etapa IV.Paciente se encuentra en cama durante evaluaci=C3=B3n cooperadora con buen estado de =C3=A1nimo.Hijo refiere ingreso a unidad oncolog=C3=ADa de hospital base Osorno en el cual se indican modificaciones a tratamiento farmacol=C3=B3gico as=C3=AD como evaluaci=C3=B3n por psic=C3=B3logo en domicilio por desconocimiento de situaci=C3=B3n de salud actual, situaci=C3=B3n para la cual refiere no estar lista la familia por miedo a que su madre decaiga an=C3=ADmicamente. 
T^9^CONTROL DE SIGNOS VITALES: hipertensa sintom=C3=A1tica (cefalea); euc=C3=A1rdica; eupneica; afebril. P/A: 172/60 mmHg; FC: 72 lpm; FR: 18 rpm; T=C2=BAax: 36,3=C2=BAc. EVALUACI=C3=93N DOLOR: Dolor moderador-severo. EVA actual: 4 puntos; EVA minimo: 4 puntos; EVA max: 8 puntos. EVALUACI=C3=93N NUTRICIONAL: eutr=C3=B3fica. EXAMEN F=C3=8DSICO GENERAL: Paciente consciente OTE, cooperadora y conversadora, en buenas condiciones generales. R=C3=A9gimen blando liviano fraccionado sin nauseas ni v=C3=B3mitos, buen apetito. Movilizaci=C3=B3n dentro del hogar sin ayuda, sin ca=C3=ADdas. Sue=C3=B1o interrumpido por molestias abdominales. Refiere encontrarse en mejores  condiciones en relaci=C3=B3n a vista anterior. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: CABEZA: escleras con mayor tinte ict=C3=A9rico, conjuntivas p=C3=A1lidas, sequedad en mucosa oral, sin lesiones ni disfagia. TORAX: refiere disnea, MP (+) sin ruidos adventicios. signo pliegue (clavicular) 2 segundos.  ABDOMEN: distendido, sensible a la palpaci=C3=B3n de regi=C3=B3n epig=C3=A1strica, con dolor irradiado a hemiabdomen derecho y regi=C3=B3n lumbar D=C2=AA de car=C3=A1cter punzante, continuo, EVA 8 a la palpaci=C3=B3n, que alivia con posici=C3=B3n anti=C3=A1lgica (lateral izquierdo), con n=C3=A1useas y v=C3=B3mitos ocasionales; hepatomegalia 4 dedos bajo reborde costal; RHA aumentados, Masas palpables en hemiabdomen superior. Piel caliente al tacto. Ascitis. EESS: sim=C3=A9tricas, movimientos en rango normal, llene apilar 2 segundos. Piel caliente al tacto, sequedad sin descamaci=C3=B3n, edema (-). EEII: asim=C3=A9tricas, movimientos limitados, piel con descamaci=C3==B3n, caliente al tacto, edema (+++/++++) bilaterial con f=C3=B3vea en cara dorsal de miembro derecho, distensi=C3=B3n venosa. GENITALES: no evaluado. ZONA SACRA: piel indemne. DIURERSIS: positiva en ba=C3=B1o, no medidas, polaquiuria, sin episodios de incontinencia, coluria. DEPOSICIONES: refiere presencia de sangre fresca desde hace 3 d=C3=ADas con deposiciones formadas en ba=C3=B1o, sin acolia, frecuencia de 3-4 veces al d=C3=ADa, con esfuerzo. Control de esf=C3=ADnter (+). se observa presencia de hemorroides externas, sin dolor.TRATAMIENTO FARMACOL=C3=93GICO ACTUAL: Paracetamol 1gr/d=C3=ADa o cada 12 horas seg=C3=BAn dolor; Metoclopramida (10mg) 1 comprimido 30 minutos antes de las comidas; Suspender Quetiapina (25 mg);  Zopiclona (7,5 mg) 1 comprimido VO noche; Losartan (50 mg) 1 comp. AM - 1 comp. PM; Tramadol 5 gotas C/8 horas, SOS; Furosemida (40mg) 1/2 comprimido cada 12 horas; Proctogel (uso T=C3=B3pico) 3 veces al d=C3=ADa por 7 d=C3=ADas =20ESCALAS APLICADAS: Dowton: 6puntos (alto riesgo de ca=C3=ADda); Escala de Braden: 22 puntos (Sin riesgo UPP); ECOG: 2; Yesavage: 7 puntos (Depresi=C3==B3n Leve); Escala autoadministrada de Insomnio: 19 puntos (Insomnio Leve) Escala ESAS: dolor 4 pts. (moderado); cansancio 5 pts. (moderado); n=C3=A1useas 4 pts (moderado); depresi=C3=B3n 0 pts. (nada-nulo); ansiedad 6 pts. (moderado); somnolencia 5 pts. (moderado); apetito: 0 pts. (buen apetito); Bienestar: 5 pts. (moderado); Falta de aire: 4 pts (moderado); Dificultad para respirar: 7 pts (severo)=20NECESIDADES VH ALTERADAS PRIORIZADAS: Seguridad, comer y beber, eliminaci==C3=B3n ; Sue=C3=B1o y reposo, comunicaci=C3=B3n.
T^10^1.-Dolor cr=C3=B3nico r/c proceso oncol=C3=B3gico m/p EVA moderado, sensibilidad a la palpaci=C3=B3n de hemiabdomen derecho irradiado a regi=C3=B3n lumbar derecha. 2. Exceso de volumen de l=C3=ADquidos r/c compromiso de mecanismos reguladores m/p edema bilateral de extremidades inferiores y ascitis. 3. Riesgo de estre=C3=B1imiento r/c presencia de hemorroides externas. 4.- Patr=C3=B3n del sue=C3=B1o alterado r/c interrupci=C3=B3n del sue=C3=B1o m/p insomnio moderado, nicturia, EVA moderado. 5.- Riesgo de ca=C3=ADdas r/c dowton 6 puntos, nicturia. molestias abdominales al realizar cambios de posici=C3=B3n. 6.- Afrontamiento defensivo r/c miedo a las repercusiones en salud materna m/p verbalizaci=C3=B3n de temor por asimilaci=C3=B3n de diagnostico de salud tras ocultarlo por tiempo prolongado, depresi=C3=B3n leve.
T^11^1.- Refuerzo indicaciones m=C3=A9dicas, y tratamiento farmacol=C3=B3gico (dosis y horarios indicados), enfatizando en la importancia para la prevenci=C3=B3n de sintomatolog=C3=ADa asociada como el no suspender tratamiento sin previa indicaci=C3=B3n m=C3=A9dica. 2- R=C3=A9gimen blando liviano en horarios y porciones fraccionados; se refuerzan indicaciones nutricionales. 3.-Evaluar progresi=C3=B3n de hemorroides externas, aumento/disminuci=C3=B3n de sangrado y Prevenci=C3=B3n estre=C3=B1imiento: Ingesta de l=C3=ADquidos (1,5 lts/d=C3=ADa), ofrecer peque=C3=B1os sorbos, aumento consumo frutas en la ma=C3=B1ana y en la noche, antes de dormir. 4.Auto monitoreo de s=C3=ADntomas: nauseas, v=C3=B3mitos, constipaci=C3=B3n, ansiedad, disnea y acompa=C3=B1ar de medidas no farmacol=C3=B3gicas. 5.- Manejo del dolor: medidas no farmacol=C3=B3gicas y administraci=C3=B3n de analgesia SOS evaluando eficacia. Aplicaci=C3=B3n de calor observando signos de irritaci=C3=B3n cut=C3=A1nea. 6.- Observar signos de incontinencia-urgencia urinaria o infecci=C3=B3n urinaria. 7.- Refuerzo higiene del sue=C3=B1o; disminuci=C3=B3n de factores estresantes y n=C3=BAmero de siestas durante el d=C3==ADa. 8.- Cuidados de la piel y lubricaci=C3=B3n al menos 3 veces al d=C3==ADa de extremidades superiores e inferiores con o sin ayuda. Mantener EEII en alto para disminuir edema as=C3=AD como evaluaci=C3=B3n de disminuci=C3=B3n/aumento de este; Observar sitios de compresi=C3=B3n =C3=B3sea y eritema.  9.-Refuerzo Prevenci=C3=B3n de ca=C3=ADdas en el hogar. 10.- Deambulaci=C3=B3n frecuente seg=C3=BAn tolerancia. 11.- Prevenci=C3=B3n de enfermedades respiratorias. 12.- Incentivo actividades recreativas a tolerancia. 13.- Refuerzo medidas preventivas de sobrecarga en cuidador. 14.- Solicito se converse como familia la incorporaci=C3=B3n de Psic=C3=B3logo al equipo de salud. 15.- Atenci=C3=B3n por Medico-Enfermera SOS durante la semana. 16.- Informar a la brevedad indicaciones realizadas por psic=C3=B3logo (visita 02.08.2019). 17.- Pr=C3=B3ximo control oncologia HBSJO: 29.08.1918.- Solicitar evaluaci=C3=B3n por internista (evaluaci=C3=B3n de soplo card=C3=ADaco y solicitud ex=C3=A1menes).
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S^10^8
S^11^2019
T^13^
