T^1^vivianazevallos@gmail.com
T^2^Viviana Zevallos
T^3^18413659-7
S^1^ENFERMERA/O
T^4^12187778-3
T^5^Andres Bello
S^2^NUEVA MASVIDA
T^6^Concepci=C3=B3n
T^7^San Pedro de la Paz
C^1^Domicilio
S^3^25
S^4^4
S^5^2019
S^6^15
S^7^30
S^8^1
T^8^Antecedentes M=C3=B3rbidos: trastorno ansioso depresivo de larga data, actualmente en tto psiqui=C3=A1trico.=20Antecedentes Qx: herniectom=C3=ADa bilateral en su ni=C3=B1ez, colectom=C3==ADa parcial con resecci=C3=B3n del colon en secci=C3=B3n transversa. Y colostom=C3=ADa con posterior restituci=C3=B3n del tr=C3=A1nsito.=20Alergias:  seudoefedrina, paracetamol, trioval, dipirona, aspirina.Paciente con antecedentes de trastorno ansioso depresivo en tratamiento psiqui=C3=A1trico medicamentoso, consulta en servicio urgencias en octubre de 2017 por un cuadro de abdomen agudo compatible con =C3=ADleo mec=C3=A1nico, el cual se decide operar. Se encuentra TU en yeyuno y un TU de colon, sin met=C3=A1stasis hep=C3=A1tica. Se realiza resecci=C3=B3n intestinal, operaci=C3=B3n de Hartman. El 12 de diciembre del mismo a=C3=B1o, se restituye tr=C3=A1nsito intestinal, adem=C3=A1s de una resecci=C3=B3n de recto y linfadenectom=C3=ADa. Se realiza  Biopsia, que muestra presencia de adenocarcinoma de aprox 1 cm, sin compromiso ganglionar.=20El 29/12/17 presenta evisceraci=C3=B3n, absceso de pared y fecaloma, por lo cual se realiza nueva intervenci=C3=B3n quir=C3=BArgica y se estudia caso en comit=C3=A9, que recomend=C3=B3 quimioterapia.=20Por ende, realiza quimioterapia esquema FOLFOX de 12 sesiones entre febrero y septiembre de 2018 mediante cat=C3=A9ter subcut=C3=A1neo con reservorio, sin incidentes registrados. Posterior a esto es dado de alta.=20En febrero de 2019 se realiza uretroscop=C3=ADa por estenosis uretral, se instala pigtail en ri=C3=B1=C3=B3n izquierdo. Hace aprox 20 d=C3=ADas, inicia dolor en EEII, que se irradia a zona genito inguinal, el cual se mantenido, sin embargo, ha alcanzado ENA 7/10, el cual dificulta su movilizaci=C3==B3n y afecta a su vida diaria, seg=C3=BAn refiere paciente. Es ingresado a cuidados paliativos para manejo de dolor por Ca colon.=20Se mantiene en control con onc=C3=B3logo Fernando Ibieta (=C3=BAltimo control en febrero 2019, pr=C3=B3ximo control en mayo 2019).=20=C3=9Altimo TAC-TAP con contraste se realiza el d=C3=ADa de visita (25/04/19), el cual se llev=C3=B3 a cabo sin incidentes. Pendiente el PET CT, que no se ha realizado por no consentimiento de usuario.=20En ex=C3=A1menes de laboratorio recientes destaca PCR: 4.7, crea 1.6, Urea 47 mg/dL, VFG 45.26 ml/Min. Creatininemia de 1.64, eritrocitos de  3.60*10^6/mm3, hematocrito de 29.7 % y hemoglobina de 9.9 g/dL.=20Paciente recibe visita junto a hija y esposa, quien se incorpora minutos despu=C3=A9s. Se encuentra de buen =C3=A1nimo, amable, cooperador, con Glasgow 15, deambula por la casa sin complicaciones. Se manifiesta (verbal y no verbalmente) nervioso ante visita de equipo Telemed (enfermera y m=C3=A9dico), debido a que refiere que presencia de personal de salud le es inquietante.=20Refiere dolor en EEII izquierda, de tipo intermitente, irradiado hacia la zona inguinal, la cual alcanza ENA 7/10, generalmente se manifiesta durante la ca=C3=ADda de la tarde- noche relacionado a la sonda instalada. Lo resuelve con deambulaci=C3=B3n dentro de lo posible, posiciones anti=C3=A1lgicas y oxycontin por horario, seg=C3=BAn indicaci=C3=B3n de m=C3=A9dico tratante en Hospital Cl=C3=ADnico del Sur. Autovalente, deambula sin ayuda con supervisi=C3=B3n. Alimentaci=C3=B3n bien tolerada, consume todo el plato, sin nauseas ni v=C3=B3mitos, sin diarrea ni estre=C3=B1imiento, en ocasiones, presenta poliaquiruia,. Apoyo familiar presente (hija, esposa, principalmente), y cuenta con redes de apoyo de iglesia, sin embargo, se muestra reticente a recibir visitas de amistades. Refiere haber sido despedido de trabajo por causa de su enfermedad, por lo que se ha asociado a un conocido para iniciar una nueva empresa. Respecto a ello, hab=C3=ADa programado un viaje a Europa por una reuni=C3=B3n de =C3=A1mbito laboral, por lo que manifiesta necesidad de control de dolor pronto.=20
T^9^Ciclo vital: normotenso, taquic=C3=A1rdico sintom=C3=A1tico, afebril, eupneico, saturando 99% a Fio2 ambiental. Llene capilar menor a dos segundos, piel levemente p=C3=A1lida, mucosas hidratadas, pupilas isoc=C3=B3ricas, reflejo fotomotor (+) cuello sin adenopat=C3=ADas palpables, t=C3=B3rax sim=C3=A9trico, con cat=C3=A9ter subcut=C3=A1neo) con reservorio en zona subclavia izquierda in situ, sin dolor, piel circundante indemne, sin equimosis, hematoma o crepitaci=C3=B3n subcut=C3=A1nea (actualmente sin uso, con heparinizaci=C3=B3n regular)=20Ritmo regular en dos tiempos, a la auscultaci=C3=B3n card=C3=ADaca, murmullo pulmonar presente. =20EESS: presentes, m=C3=B3viles, indemnes, sin dolor. Pulsos asim=C3=A9tricos.=20Abdomen blando, depresible, indoloro, destaca cicatriz de cirug=C3=ADas g==C3=A1stricas mencionadas, de resecci=C3=B3n colon, en zonas infra y supra umbilical, adem=C3=A1s de cicatriz en flanco izquierdo de aprox. 4x2 cm por instalaci=C3=B3n de colostom=C3=ADa y su posterior retiro. Ruidos hidroa==C3=A9reos presentes. No se observa aumento de volumen y sin masas palpables.=20EEII: presentes, m=C3=B3viles, sin lesiones, edema (+), dolor en zona superior de EEII izquierda irradiada a zona genital, irruptivo, al momento de valoraci=C3=B3n refiere ENA=3D 0, el cual aumenta hasta ENA=3D 7.=20
T^10^Ca de Colon
T^11^Evaluaci=C3=B3n por nutricionistainiciar terapias manejo de dolorcontinuar con tratamiento para trastorno psiqui=C3=A1trico
T^12^Venlafaxina 150mg 1Topiramato mg 1/2-1/2Vortiotexina mg 1Clonex cd 2 mg 1-1(tratar de disminuir a 3/4-1)Prestat 150mg 1 por nocheMacrogol 1 sobre sosCentrum men 1 por diaProtium 1 por diaOxycontin 10mg 1c/12 hrs
S^9^2
S^10^5
S^11^2019
T^13^
