T^1^francheskacaceres@gmail.com
T^2^Francheska C=C3=A1ceres
T^3^18588339-6
S^1^ENFERMERA/O
T^4^6214541-2
T^5^Arturo Castro
S^2^BANMEDICA
T^6^Huala=C3=B1e
T^7^Huala=C3=B1e
C^1^Domicilio
S^3^3
S^4^29
S^5^2019
S^6^16
S^7^00
S^8^2
T^8^Paciente adulto mayor, 67 a=C3=B1os, vive con su esposa (Rosa) e hijo (Jans), trabajaba como profesor en escuela del sector, ces=C3=B3 su trabajo hace 2 semanas aproximadamente debido a su estado actual de salud. Al ingreso al domicilio me recibe su esposa, se dirige al dormitorio donde se encuentra el paciente, Don Arturo, el cual se observa en regulares condiciones generales, dec=C3=BAbito supino sobre su cama, con leve elevaci=C3=B3n de piernas. Refiere sentirse deca=C3=ADdo, inapetente hace aprox. 2 semanas, adem=C3=A1s de &quot;ardor&quot; y leve dolor (EVA 2/10) en zona abdominal derecha, que cede a la analgesia y masajes. Ademas describe cefaleas (EVA 5/10) que ceden de manera espont=C3=A1nea. =C3=9Altimo control con m=C3=A9dico tratante 20/03/19.Signos vitales 29/03/19P/A: 104/43mmHgFC: 76x&#39;FR: 16x&#39;EVA: 0/10Antecedentes m=C3=B3rbidos:=20-Laparostom=C3=ADa exploratoria por accidente automovil=C3=ADstico (hace m==C3=A1s de 30 a=C3=B1os)=20-Diabetes (Dg 2015 aprox.)-OH cr=C3=B3nico (actualmente suspendido), Tabaco (-)-Hemorragia variceal que amerit=C3=B3 ligadura de v=C3=A1rices esof=C3=A1gicas (07/16), posteriormente evolucionando con anasarca, ascitis moderada y encefalopat=C3=ADa grado II-III, presentando mejor=C3=ADa satisfactoria, pero con persistencia de encefalopat=C3=ADa, con periodos de desorientaci=C3==B3n y somnolencia, por lo cual se indico evaluaci=C3=B3n para incapacitaci=C3=B3n.-Cirrosis hep=C3=A1tica desde hace 6 a=C3=B1os aprox.=20Ex=C3=A1menes:-TAC muestra signos de Da=C3=B1o Hep=C3=A1tico cr=C3=B3nico, tumor de 49mm, de bordes mal definidos, en seg. 2 y 3 del h=C3=ADgado, esplenomegalia, leve ascitis, colelitiasis, colecistitis cr.-RNM (21/06/2018) Da=C3=B1o hep=C3=A1tico cr=C3=B3nico, signos de hipertensi=C3=B3n portal esplenomegalia y ascitis, 4 lesiones focales ambos l=C3=B3bulos 75mm, 37mm, 73mm y 32mm.-Ex. lab. alterado (16/03/2019):Bilirrubina total 11.8 mg/dLBilirrubina indirecta 10.59 mg/dLBilirrubina directa 1.21mg/dLTransaminasa GOT/AST 72 U/LTransaminasa GPT/ALT 52 U/LGAM. GLUT. Transpeptid: GGT 108 U/LFosfatasa alcalina 204 U/LINR 1.5Eritrocitos 3.27mill/mm3Hematocrito 35%Hemoglobina 11.95 gr/dLVCM 107 flHCM 36.54 pgPlaquetas 74000 mm3VHS 112 mm/hrTratamiento farmacol=C3=B3gico actual=20(indicado por Dr F=C3=A9lix Gonz=C3=A1lez, Gastroenter=C3=B3logo. 20/03/19):- Furokal (Acido ursodeoxicolico 500mg) 3 veces al d=C3=ADa-Konakion (fitomenadiona 10mg/ml)-Contumax polvo (Macrogol 3350) c/12hr-Ciprofloxacino 500mg-Normix (rifaximina 200mg) 2 c/8hrs-Zoltum (Pantoprazol 40mg) 1 al d=C3=ADa en ayuna-Quetiapina 25mg noche-Cheltin FC 1 diario-Probiotix-Lertus 150mg-Centum=20-Espironolactona 25mg-Furosemida 40mg (1/2 diaria)-Carvedilol 6.25mg 1/2  2 veces al d=C3=ADa
T^9^Examen f=C3=ADsico general:Paciente en regulares condiciones generales de salud, orientado en tiempo y espacio, cooperador, fascie tranquila. Dec=C3=BAbito supino, contextura mesom=C3=B3rfica. Deambula sin ayuda, realiza actividades de la vida diaria sin dificultad, su sra. de igual forma lo asiste.Examen f=C3=ADsico segmentario:Piel tibia al tacto, indemne, destaca coloraci=C3=B3n icterica generalizada. Normocr=C3=A1neo, pupilas isoc=C3=B3ricas, reactivas a la luz, destaca ictericia escler=C3=B3tica, mucosas hidratadas, p=C3=A1lidas. Cuello m=C3=B3vil, t=C3=B3rax sim=C3=A9trico, abdomen distendido, EVA 2/10 en Hipocondrio derecho, a la palpaci=C3=B3n zona poco depresible, destaca cicatriz laparotom=C3=ADa. Hernia umbilical no reductible, con lesiones costrosas. Columna alineada. Extremidades superiores m=C3=B3viles, sim=C3=A9tricas. Extremidades inferiores m=C3=B3viles, sim=C3=A9tricas, sin edema, hiperqueratosis plantar, onicomicosis. Genitales masculinos, destaca test=C3=ADculo derecho inflamado, sensible a la palpaci=C3=B3n. Diuresis (+), nicturia. Deposiciones (+) 1 vez al d=C3=ADa, escasas, dificultosas.
T^10^Ca Hep=C3=A1tico
T^11^-Control de signos vitales-Mantener tratamiento indicado por m=C3=A9dico tratante-Alimentaci=C3=B3n hipos=C3=B3dica, hipograsa.-Educaci=C3=B3n sobre patolog=C3=ADa=20-Educaci=C3=B3n sobre correcta toma de P/A y valores normales-Consulta urgencia S.O.S.-Pr=C3=B3xima visita a coordinar
T^12^
S^9^4
S^10^2
S^11^2019
T^13^-Control de signos vitales, educaci=C3=B3n sobre correcta toma de presi=C3=B3n arterial
