GAL IGLESIA FUENTE DE AGUA VIVA

| GAL IGLESIA FUENTE DE AGUA VIVA |
| Miembro ID: |  | Nombre: |  | Apellidos: |  |
| Fecha Nacimiento: |  | Edad: |  | Sexo: |  |
| Direccion: |  | Ciudad: |  | Estado: |  | ZIP: |  |
| Telefono (Hogar): |  | Telefono (Celular): |  | e-Mail: |  |
| Nacionalidad: |  | Est. Civil: |  |
| Aniversario: |  | Invitado por: |  |
| Visita: |  | Nacido de Nuevo: |  |
| Miembro: |  | Lider: |  | Ministro: |  |
| Fecha Ingreso: |  | Foto: |  | Status: |  |

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