REGISTRO PACIENTES

| REGISTRO PACIENTES |
| R.U.T.: |  | Ap. Paterno: |  | Ap. Materno: |  |
| Nombres: |  | Dirección: |  | Comuna: |  |
| Ciudad: |  | Sexo: |  | Fecha Nac.: |  |
| Responsable: |  | Teléfonos: |  | Celular Pac.: |  |
| e-Mail: |  | Fecha Activ. GES: |  | Fecha Renov.: |  |
| Diagnóstico: |  | Observaciones: |  |
| Previsión: |  | Fecha Informe TM: |  | Status: |  |

| # | PRESTACION | MODALIDAD | TP | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | TT |
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