H00001930
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03ARMANDO CASANGA
H0403.897.677-K
H0587a 5m
H06CA PROSTATA METASTASICA
H0711:00
H082025-01-03
H10Colpa #793 Villa Caspana  Calama
H11Calama
H12CALAMA
H13Casado
H147
H15 HTA, Resistencia a la insulina, Hipotiroidismo e hipercolesterolemia, vrtigo post trauma craneal, IRC.
H16Instalacin de marcapasos ao 2019, sin control hasta la fecha
Operado de cataratas ao 2022.
Instalacin de lente intraocular, sin control hace mas de un ao.
H20Levotiroxina 1 comprimido al da 100 mg en ayunas
Omeprazol 1 comprimido al da
Atorvastatina 1 comprimidos en la noche 20 mg.
Gotely Duo 1 comprimido en la noche
Tapsin forte  1 sobre C/8 horas 1 gr 
Furosemida 1 comprimido al da, 40 mg.
Espironolactona 1 comprimido al da, 25 mg
Ciruelax forte 125 mg cada comprimido S.O.S
Enzalutamida 40mg, 4 comprimidos AM post desayuno
Decapeptyl 11.25 mg 1 ampolla IM cada 3 meses 
cido zoledronico 4 mg 1 ampolla EV cada 3 meses. 
Lactulosa solucin 30 ml por la noche S.o.S.
Rivaroxaban 20mg 1 comprimido al da
Preqifin Buprenorfina 35mcg/hr,  de parche por semana
Acido acetil saliclico 100 mg 1 /dia
Pregabalina 75 mg1 comp/da
Vesnidan 1 c/12 hrs
H21Paciente se observa eutrfico, se observa en buenas condiciones generales. 
Patrn nutricional mantenido en el tiempo, contina alimentndose por va oral, con alimentos enteros, no requiere asistencia, No presenta inapetencia, disfagia, nuseas, vmitos, reflujo, ni mucositis, ni dificultades al masticar.
Consume 3 comidas diarias, preparadas en el hogar, mantiene aumento de consumo de frutas. 
Usa prtesis dental en buen estado de higiene.
Liquido: consumo de 2 litros de lquido diariamente especialmente en infusiones y agua de bidn, por lo tanto, consumo adecuado.

Talla 1.55 cms

Patrn sin alteracin
H22Patrn de eliminacin intestinal cada 2 das, eventualmente se  apoya con medicamentos S. o S. como ciruelax.
Orina varias veces en el da sin dificultad, se levanta durante la noche 1 o 2 veces al bao, esto no le presenta dificultades para volver a conciliar el sueo. 
Controla esfnter y no necesita asistencia para ir al bao, no presenta incontinencia, ni tenesmo, ni goteo terminal, no  presenta hematuria, orina clara, transparente. 
No usa paales.
No presenta diaforesis. 
                                                      

Patrn alterado en eliminacin intestinal.
H23Paciente refiere mantener higiene del sueo adecuada.
Refiere no presentar dificultad para conciliar el sueo. 
Refiere mantener un sueo reparador.
Duerme siestas 1 o 2 veces al da. 
Durante el da refiere somnolencia leve, pasa la mayor parte del tiempo despierto en actividad. 
Espacio fsico que ocupa es adecuado, duerme en cama individual. con buena ventilacin e iluminacin.

Patrn sin alteracin.
H24Paciente mantiene estado de fragilidad de leve a moderado, requiere bastn de apoyo para mantener estabilidad. 
Paciente expresa realizar ejercicios indicados por kinesiloga. 
No presenta dificultad para incorporarse de la silla si lo hace de manera lenta. 
Comienza su da alrededor a las 7 am para tomar medicamentos. 
Realiza actividades en su casa que no requieran de un gran esfuerzo, como lavar loza, apoyar en la cocina, barrer, etc.
Mantiene sus actividades de aseo y confort de manera autovalente, como el bao en ducha y va al bao sin asistencia ni dificultad.
Evita pasar largos periodos en cama.
Sale fuera de casa, siempre acompaado ya que siente miedo a sufrir cadas. 
Con su familia sale a actividades recreativas y distraccin una vez a la semana promedio. 

Patrn no presenta alteracin.
H25Paciente mantiene funciones de la memoria, ya que se observa lcido, se expresa verbalmente sin dificultad, usa lenguaje verbal y no verbal claro y coherente.
Mantiene alteracin visual disminuida, visin borrosa que requiere lentes pticos. Usa solo lentes de aumento fijo (comprados sin receta), los usa para leer. 
Tiene lentes intraoculares, a pesar de ellos refiere disminucin en la agudeza visual, no ha solicitado hora a oftalmlogo.
No presenta fotofobia. 
Presenta prpados cados en ambos ojos, los que disminuyen su campo visual. 
Refiere hipoacusia leve, el cual no afecta en la comunicacin, en control con otorrino.  
No presenta alteracin sensorial, ni gustativa, ni olfativa.
Refiere dolor EVA 5 en extremidades inferiores de tipo espontneo, que cede durante el da, presencia de prurito desde hace 2 semanas, lo que provoca incomodidad.
Refiere mantener alucinaciones visuales, sin estimulo fsico, cada vez ms frecuentes, lo que le ocasiona sensacin de incomodidad.

Patrn alterado por alto riesgo de cadas.
H26Patrn mantenido en el tiempo, sin cambios significativos. 
Jubilado de minera.
Casado, padre de 6 hijos + 1 reconocido, vive con esposa quien es dependiente de tipo moderada, Silvia, quien es su hija y es su cuidadora principal, y 2 nietos.
Paciente en estado de fragilidad moderada ya que presenta disminucin de la fuerza, adems de presentar riesgo de cadas, por lo que ha limitado sus actividades.

Don Armando no presenta alteracin para la interaccin social.

Patrn sin alteracin.

H27Profesa la religin catlica y habla de fe regularmente.
No acude a eventos en relacin a su religin.
H28Paciente se observa de buen nimo, y comunicativo. 
Muestra un trato cordial, amable dispuesto a escuchar.  
Para la distraccin refiere apoyar a su hija Silvia a cocinar y preparar los alimentos, aunque su nieto no le permite que realice actividades hogareas. 
Refiere sentir de manera ocasional alteracin emocional por problemas familiares, en los cuales no puede intervenir.

Patrn medianamente alterado por problemas familiares externos a su hogar. 
H29Paciente en condiciones de autocuidado adecuadas. 
Con controles, exmenes y tratamientos inyectables en hospital del Cobre, al da.
Su hija es su cuidadora principal, y mantiene riesgo de cansancio del rol del cuidador al ser cuidadora principal de ambos padres adultos mayores con necesidades de cuidados. Sin ayuda externa. 

Patrn alterado por sobrecarga del cuidador.
H30Paciente se muestra en buen estado de nimo. 
Refiere alucinaciones mantenidas en menor intensidad de tipo visual espontaneo.
Mantiene largas conversaciones, en relacin a su vida pasada, disfruta de la compaa de otras personas. 
Refiere sentir estrs ocasionalmente, refiere que no expresa sus emociones ya que no quiere ser un problema para los dems en su familia. Por estado de salud ms complicado de su esposa. 

Patrn sin alteracin.
H31Paciente en buenas condiciones generales me recibe su hija Silvia, Don Armando se  observa en buenas condiciones de salud y de higiene. 

Piel rosada e hidratada
Piel sin lesiones. 

Paciente con polifarmacia, sin sintomatologa gstrica.  

ndice de Barthel: 95 puntos dependencia leve mantenido
Alto riesgo de cada, segn escala de Dowton mantenido

ECOG 2
Sintomatologa principal: Palpacin de masa en zona de flanco izquierdo dolorosa a la palpacin. 

En espera de ecocardiograma secundario a edema en extremidades inferiores. 
 
H32Cabeza y cuello: Normocrneo, piel sana, sin lesiones, hidratada, pelo cano y corto, grueso y limpio. Escleras blancas, parpados cados bilateral, Narinas permeables, mucosas hidratadas y rosadas. Cavidad bucal sin lesiones, uso de prtesis dental en buen estado de higiene (l mismo se encarga de cuidar la prtesis dental), no presenta sangrado gingival, ni presenta inflamacin de mucosas. En buen estado de higiene. 

Trax:  Simtrico, no usa musculatura accesoria para la respiracin, no presenta tos, ni secreciones, no requiere de oxigenoterapia, piel sin lesiones, piel de color rosada e hidratada. Ausencia de parche transtec.
Extremidades superiores: Movimientos conservados en todos sus segmentos.  Piel rosada e hidratada. Uas cortas y limpias, sin cianosis y sin estras. No presenta lesin en piel. 

Extremidades inferiores: Extremidad izquierda con edema a nivel maleolar con fvea +, a la palpacin se percibe con menor rigidez post kinesioterapia, presenta pulsos pedios disminuidos, al tacto temperada, fuerza disminuida, presenta sensibilidad normal, presenta cambio de coloracin ms oscuro a nivel de tobillo, la piel es de apariencia rugosa (ipo piel de naranja), uas cortas y limpias con podloga.

Pierna derecha: Piel sin cambios de coloracin, piel limpia e hidratada, ni edema, pulsos pedios presentes.  Heridas cicatrizadas. Coloracin, levemente ms oscurecida. 

Abdomen: blando, depresible indoloro y ruidos hidroareos presentes. Presenta masa palpable en fosa ili
H33132/66
H3489
H3595
H3616
H3736.4
H385
H39Se administra parche transtec 1/4 en zona escapular izquierda. 
Se sigue aconsejando realizar ejercicios plantares para estimular circulacin.
Elevacin de extremidades sobre el nivel del corazn.
No rascarse en zona de prurito, solo masajear con crema hidratante, para evitar lesiones. 
Realizar actividades de distraccin.
Mantener siempre una actitud de escucha y ayuda permanente hacia Don Armando.
Mantener alimentacin saludable.
Evitar cruzar las extremidades inferiores. 
Mantener actividades de su vida diaria evitando sobreesfuerzos.
Ejercicio de respiraciones profundas, especialmente cuando sienta dolor.
H402025-01-09
H4203
H4301
 
