H00001902
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03ARMANDO CASANGA
H0403.897.677-K
H0587a 5m
H06CA PROSTATA METASTASICA
H0711:00
H082024-12-26
H10Colpa #793 Villa Caspana  Calama
H11Calama
H12CALAMA
H13Casado
H147
H15 HTA, Resistencia a la insulina, Hipotiroidismo e hipercolesterolemia, vrtigo post trauma craneal, IRC.
H16Instalacin de marcapasos ao 2019, sin control hasta la fecha
Operado de cataratas ao 2022.
Instalacin de lente intraocular, sin control hace mas de un ao.
H20Levotiroxina 1 comprimido al da 100 mg en ayunas
Omeprazol 1 comprimido al da
Atorvastatina 1 comprimidos en la noche 20 mg.
Gotely Duo 1 comprimido en la noche
Tapsin forte  1 sobre C/8 horas 1 gr 
Furosemida 1 comprimido al da, 40 mg.
Espironolactona 1 comprimido al da, 25 mg
Ciruelax forte 125 mg cada comprimido S.O.S
Enzalutamida 40mg, 4 comprimidos AM post desayuno
Decapeptyl 11.25 mg 1 ampolla IM cada 3 meses 
cido zoledronico 4 mg 1 ampolla EV cada 3 meses. 
Lactulosa solucin 30 ml por la noche S.o.S.
Rivaroxaban 20mg 1 comprimido al da
Preqifin Buprenorfina 35mcg/hr,  de parche por semana
Acido acetil saliclico 100 mg 1 /dia
Pregabalina 75 mg1 comp/da
Vesnidan 1 c/12 hrs
H21Paciente se observa eutrfico, se observa en buenas condiciones generales. 
Patrn nutricional mantenido en el tiempo, con buen apetito, se alimenta por va oral, no requiere asistencia, No presenta disfagia, nuseas, vmitos, reflujo, ni dificultades al masticar. 
Usa prtesis dental en buen estado de higiene.
No presenta lesiones en mucosa oral.
Liquido: consumo de 2 litros de lquido diariamente especialmente en infusiones y agua de bidn, por lo tanto consumo adecuado.
Su desayuno es en base a leche con avena o leche con harina tostada.
Su primera comida es a las 9 o 10 am.
No presenta sondas de alimentacin, musculatura mandibular optima, por lo que no presenta alteracin en la masticacin. 

H22Patrn de eliminacin intestinal cada 2 das, eventualmente se  apoya con medicamentos S. o S. como ciruelax.
Orina varias veces en el da sin dificultad, se levanta durante la noche 1 o 2 veces al bao, esto no le presenta dificultades para volver a conciliar el sueo. 
Controla esfnter y no necesita asistencia para ir al bao, no presenta incontinencia, ni tenesmo, ni goteo terminal, no  presenta hematuria, orina clara, transparente. 
No usa paales.
No presenta diaforesis. 
                                                      

Patrn alterado en eliminacin intestinal.
H23Paciente refiere mantener higiene del sueo adecuada , en todas las visitas. 
Refiere no presentar dificultad para conciliar el sueo.
Sueo interrumpido por factores externos a l, luego no tiene dificultad para volver a conciliar el sueo.   
Refiere mantener un sueo reparador.
Duerme siestas 1 o 2 veces al da. 
Durante el da refiere somnolencia leve, pasa la mayor parte del tiempo en pie. 

Patrn sin alteracin.
H24Paciente en estado de fragilidad de leve a moderado, ya que requiere bastn de apoyo para mantener estabilidad. 
Paciente refiere agilidad ya que puede hacer los ejercicios sin dificultad sentado en su silla, dndole importancia a los ejercicios indicados por kinesiloga.
Comienza su da  alrededor a las 7 am para tomar medicamentos. 
Usa apoyo para la deambulacin, un bastn entregando estabilidad y seguridad.
Realiza actividades en su casa que no requieran de un gran esfuerzo, como lavar loza, apoyar en la cocina, barrer, etc.
Realiza actividades de aseo y confort de manera autovalente, como el bao en ducha y va al bao sin asistencia.  
Evita pasar largos periodos en cama.
Sale fuera de casa, siempre acompaado ya que siente miedo a sufrir cadas. 
Con su familia sale a actividades recreativas y distraccin. 
Al momento de la visita se observa en buen estado general, sin dificultad en la movilidad mientras est sentado. Al incorporarse de pie, necesita de apoyo, no refiere mareos ni pierde el equilibrio. 
Refiere que su nieto Alex no le permite realizar actividades sencillas. 

Patrn no presenta alteracin.
H25Paciente mantiene funciones de la memoria, ya que se observa lcido, se expresa verbalmente sin dificultad, usa lenguaje claro y coherente para dialogar. 
Mantiene alteracin visual disminuida, visin borrosa que requiere lentes pticos. Usa solo lentes de aumento fijo (comprados sin receta).
Tiene lentes intraoculares, a pesar de ellos refiere disminucin en la agudeza visual, sin control con oftalmlogo.
No presenta fotofobia. 
Presenta prpados cados en ambos ojos, los que disminuyen su campo visual. 
Refiere hipoacusia leve, el cual no afecta en la comunicacin, en control con otorrino.  
No presenta alteracin sensorial, ni gustativa, ni olfativa.
Refiere dolor EVA 4 en extremidades inferiores de tipo espontneo de sensacin de entumecimiento, que cede durante el da, presencia de prurito desde hace una semana, lo que provoca incomodidad.
Refiere mantener alucinaciones visuales, sin estimulo fsico, cada vez ms frecuentes, lo que le ocasiona sensacin de incomodidad, no le causan miedo.

Patrn alterado por riesgo de cadas.
H26Patrn mantenido en el tiempo, sin cambios significativos. 
Jubilado de minera.
Casado, padre de 6 hijos + 1 reconocido, vive con esposa quien es dependiente de tipo moderada, Silvia, quien es su hija y es su cuidadora principal, y 2 nietos.
Paciente en estado de fragilidad moderada ya que presenta disminucin de la fuerza, adems de presentar riesgo de cadas, por lo que ha limitado sus actividades. Este ao ha presentado 2 cadas, donde una de ellas debi ser hospitalizado. 
Su hija Silvia quien toma las decisiones por l y organiza la casa. 
Don Armando no presenta alteracin para la interaccin social.

Patrn sin alteracin.

H27Profesa la religin catlica y habla de fe regularmente.
No acude a eventos en relacin a su religin.
H28Paciente refiere estar de buen nimo. 
Muestra un trato cordial, amable dispuesto a escuchar y a comunicar.  
Para la distraccin refiere apoyar a su hija Silvia a cocinar y preparar los alimentos, aunque su nieto no le permite que realice actividades hogareas. 
Sale con su familia, y requiere de apoyo de terceras personas para poder hacerlo.
Refiere aveces sentir alteracin emocional por problemas familiares, en los cuales no puede intervenir.
Estas ultimas semanas ha tenido oportunidades para el esparcimiento sobre todo en celebraciones de fin de ao. 

Patrn medianamente alterado por problemas familiares externos a su hogar. 
H29Paciente en condiciones de autocuidado adecuadas. 
Su hija lo lleva a sus controles, exmenes y tratamientos inyectables en hospital del Cobre, supervisa la toma de medicamentos, etc
Todos sus controles al da. 
Su hija es su cuidadora principal, y mantiene riesgo de cansancio del rol del cuidador al ser cuidadora principal de ambos padres adultos mayores con necesidades de cuidados. Sin ayuda externa. 

Patrn alterado por sobrecarga del cuidador.
H30Paciente se muestra en buen estado de nimo. 
Refiere alucinaciones mantenidas en menor intensidad de tipo visual. 
Le gusta mantener largas conversaciones, en relacin a su vida pasada, disfruta de la compaa de otras personas. 
Refiere sentir estrs ocasionalmente.

Patrn sin alteracin.
H31Paciente en buenas condiciones generales me recibe su hija Silvia, Don Armando se  observa en buenas condiciones de salud y de higiene. 

Piel rosada e hidratada
Piel sin lesiones. 

Paciente con polifarmacia, sin sintomatologa gstrica.  

ndice de Barthel: 95 puntos dependencia leve mantenido
Alto riesgo de cada, segn escala de Dowton. mantenido

ECOG 2
Sintomatologa principal: Palpacin de masa en zona de flanco izquierdo. En espera de ecocardiograma secundario a edema en extremidades inferiores. 
 
H32Cabeza y cuello: Normocrneo, piel sana, sin lesiones, hidratada, pelo cano y abundante, grueso y limpio. Escleras blancas, parpados cados bilateral, Narinas permeables, mucosas hidratadas y rosadas. Cavidad bucal sin lesiones, uso de prtesis dental en buen estado de higiene, no presenta sangrado gingival, ni presenta inflamacin de mucosas. En buen estado de higiene. 

Trax:  Simtrico, no usa musculatura accesoria para la respiracin, no presenta tos, ni secreciones, no requiere de oxigenoterapia, piel sin lesiones, piel de color rosada e hidratada. Presenta parche transtec 1/4 en escapular izquierda, presentando buena adherencia, limpio y seco. 

Extremidades superiores: Movimientos conservados en todos sus segmentos.  Piel rosada e hidratada. Uas cortas y limpias, sin cianosis y sin estras. No presenta lesin en piel. 

Extremidades inferiores: Extremidad izquierda con edema a nivel maleolar con fvea +, a la palpacin se percibe con menor rigidez que a diferencia de semana pasada, presenta pulsos pedios disminuidos, al tacto temperada,  fuerza disminuida, presenta sensibilidad normal, presenta cambio de coloracin mas oscuro a nivel de tobillo, la piel es de apariencia rugosa. , uas cortas y limpias.

Pierna derecha: Piel sin cambios de coloracin, piel limpia e hidratada, ni edema, pulsos pedios presentes.  Heridas cicatrizadas. Coloracin, levemente mas oscurecida. 

Abdomen: blando, depresible indoloro y ruidos hidroareos presentes. Presenta masa palpable en fo
H33132/66
H3489
H3595
H3618
H3736.4
H384
H39Se administra parche transtec 1/4 en zona escapular izquierda. 
Se sigue aconsejando realizar ejercicios plantares para estimular circulacin.
Elevacin de extremidades diariamnete.
No rascarse en zona de prurito, solo masajear con crema hidratante. 
Realizar actividades de distraccin.
Mantener siempre una actitud de escucha y ayuda permanente hacia Don Armando.
Mantener alimentacin saludable.
Evitar cruzar las extremidades inferiores. 
Mantener actividades de su vida diaria evitando sobreesfuerzos.
Ejercicio de respiraciones profundas, especialmente cuando sienta dolor.
H402025-01-03
H4203
H4301
 
