H00001888
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0564a 4m
H06CA HEPATICO
H0716:00
H082024-12-20
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
Helicobacter Pylori Tratado
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Baclan 1c/8 hrs
Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 150 mg c/12 hrs hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina SOS
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da de lunes a viernes 
Aceite protector para la piel, uso tpico
Furosemida 1 1/2 al da
Polietilenglicol 3350 en las maanas SOS
H21Paciente se observa enflaquecido, aunque refiere que ha subido de peso estas ltimas semanas.
Refiere mantener buen apetito.
No presenta disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo, no presenta lesiones en mucosa oral.  
Se alimenta por va oral, con alimentos enteros, no requiere asistencia, no usa sondas para alimentacin, mantiene fuerza muscular para el acto de masticar, lo que no representa riesgo de ahogo al comer. 
Consume 3 comidas diarias, desayuno, almuerzo y onces.
Presenta intolerancia a la lactosa
No presenta alergias alimentarias.
Consume alrededor de 2 litros de agua de bidn diariamente.
Consume ensure diariamente.
Cuenta con agua potable y agua caliente, alcantarillado. 

Paciente con patrn sin alteracin.

H22Paciente con un patrn de eliminacin intestinal da por medio, no refiere hinchazn, elimina gases sin dificultad, no presenta ascitis. 
Mantiene movimientos peristlticos positivos, elimina gases sin dificultad.
No refiere dificultad para este patrn, solo estreimiento ocasional.
Patrn de eliminacin vesical: varias veces en el da.
No presenta signos y sntomas de infeccin urinaria. 
No presenta retencin de orina. 
No presenta diaforesis.
No presenta incontinencia, usa paales ocasionalmente en caso de salidas fuera de casa.

Patrn sin alteracin.
H23Paciente mantiene un patrn del sueo adecuado, sin alteracin.
No requiere ayuda farmacolgica para conciliar el sueo.
Duerme toda la noche y refiere tener un sueo reparador, ocasionalmente refiere sueo interrumpido por factores externos (usa tapones ocasionalmente para ello)
No usa sustancias estimulantes como caf, alcohol o nicotina. 
Realiza 1 a 2 siestas diarias por la tarde de corta duracin.
El espacio que ocupa para dormir es amplio, limpio, con buena ventilacin y iluminacin. 

Patrn sin alteracin.

H24Paciente se despierta diariamente aprox 7 de la maana, hora en que empieza a tomar sus medicamentos. 
Mantiene diariamente actividad fsica para fortalecer masa muscular, estos ejercicios los realiza en casa con ejercicios entregados por kinesiloga, logra ponerse de pie cada vez con mejor estabilidad. 
Es capaz de realizar sus actividades sin apoyo de otras personas, de manera autovalente a pesar de que an presenta un grado de fragilidad por usar silla de ruedas o burrito. 
Aseo y confort los realiza sin asistencia, adaptando el bao a sus necesidades, ya que se baa sentado en silla de ruedas, para evitar riesgo de cadas. 
Realiza todos sus trmites personales por s solo a pesar de contar con limitacin de movilidad y disminucin en la fuerza muscular. 

Patrn sin alteracin a pesar de no contar con agente cuidador.
H25Patrn mantenido en el tiempo:
Ubicado en tiempo y espacio, lcido, sin alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo. 
No presenta alteracin para expresar ideas, y se expresa verbalmente sin dificultad, usando lenguaje verbal y no verbal.  
Comprende todas las indicaciones de enfermera entregadas y las sigue completamente. 
Presenta alteracin visual por lo que usa lentes pticos, los que estn en mal estado, aun as, la mayor parte del tiempo no usa lentes, los usa solo para la lectura. 
No presenta alteraciones perceptivas como problemas, de audicin, de olfato de 
gusto o sensibilidad tctil.
No refiere dolor ni calambres en extremidades, no refiere mareos. 

Patrn sin alteracin

H26Paciente vive solo, es responsable de su autocuidado y de su enfermedad. 
Presenta apoyo familiar muy escaso de parte de una sobrina y hermana que vive a un costado de su casa, que solo le van a dejar cosas cuando lo necesita. 
Presenta carencias afectivas importantes, ya que expresa problemas familiares, y adems durante las visitas siempre est solo. Pero refiere que eso no ha afectado en su autocuidado.
No pertenece a grupo sociales, no refiere tener amigos. 
Hay un vecino que acude en caso de necesitar algo.
No realiza actividad laboral, es pensionado. 
Cuenta con autocuidado adecuado a su estado actual.
Fue ex deportista (corredor y ciclismo)

Patrn alterado por falta de apoyo familiar y social, por carencias afectivas. 
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Se observa, tranquilo, de buen nimo, conversador y sociable. Agradece el apoyo por parte del equipo de salud.
No expresa alteracin emocional. 
Refiere que la mayor parte del da lo pasa en casa, viendo televisin y ocasionalmente sale por su cuenta, usa la silla de ruedas de ruedas como burrito para una mayor estabilidad, ya que le entrega mayor seguridad. 
Vive en compaa de 2 gatos, los cuales refiere son una buena compaa.

Patrn alterado al no querer comunicar su estado emocional. 
H29Paciente mantiene buen hbito de higiene personal y ambiental.
La casa se observa limpia, con buena ventilacin e iluminacin.
No presenta alergias, ni alimentarias ni ambiental. 
No ha presentado situaciones de riesgos como accidentes en estos ltimos meses ni hospitalizaciones, ni cadas. 
Respeta la terapia farmacolgica adecuadamente. 
Refiere que ha disminuido considerablemente el consumo de azcares, por miedo a presentar diabetes (su madre fallece por complicaciones de DM II)
Mantiene autocuidado adecuado. 

Patrn sin alteracin.
H30Paciente vive solo, pero se acompaa de sus gatos, Don Juan se encarga de los cuidados diarios de ellos, se preocupa de su bienestar. y lo ayudan y lo acompaan, ellos representan una fuente de distraccin. 
No recurre a uso de medicamentos para sobrellevar situaciones estresantes. 
Pasa la mayor parte del da viendo TV especficamente partidos de futbol.
Y cuando debe salir por alguna razn, como controles o exmenes, sabe coordinar sus tiempos y logstica para no tener dificultad ya que sale en silla de ruedas.
H31Paciente esta semana inicia con ciclo de Stivarga v/o

Este medicamento presenta en Don Juan, efecto secundario de cambio en el tono de la voz, y alteracin en dermis y epidermis de extremidades inferiores (alteracin mano - pie)
Ha mantenido buen estado de salud, sin presentar enfermedades agudas. 
Al momento de la visita me recibe en silla de ruedas, se encuentra slo, en compaa de su gata. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Mantiene auto valencia al realizar sus actividades de aseo y confort, a pesar de estar en silla de ruedas. 
La silla de ruedas se observa en buenas condiciones, de estabilidad. 
No presenta fatiga, ni desgano, no presenta temblores en extremidades inferiores. 
Su entorno se observa limpio y ordenado. 
Se puede incorporar de la silla apoyado de la mesa, le dificulta mantener estabilidad, pero con apoyo de un burrito, logra desplazarse. 

ECOG 3
Hemoglucotest 167 post almuerzo
H32Cabeza y cuello: Normocrneo, piel hidratada y rosada, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso con zonas de alopecia y pelo canoso y limpio. Ojos simtricos, ambas escleras blancas. Dentadura incompleta en buen estado. No presenta lesiones en mucosas, mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables. Buen estado de higiene. 

Trax: Piel rosada y seca. Presenta parche de buprenorfina en zona escapular izquierda, el cual cambia una vez a la semana. En zona dorsal presenta heridas cicatrizadas post cirugas de columna vertebral. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.
No se observa desviacin de la columna. 
No presenta tos, ni disnea, no usa musculatura accesoria para la respiracin. 
No presenta lesiones en piel. 

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, falanges de ambas manos, en cada visita se observa mejora notable de lesiones exfoliativa la cual protege con aceite protector diariamente. Pulso radial presentes, no presenta cianosis en lecho ungueal, buen llene capilar. 

Extremidades inferiores: Mejora en el deterioro de la integridad cutnea en zona de taln izquierdo, (coincidiendo con la semana de descanso de medicamento) mantiene sin vendaje,
1er ortejo pie derecho presenta herida en franca evolucin, sin signos de infeccin, slo piel descamada y seca alrededor lo que podra influir en un riesgo en el deterioro cutneo.  
Pres
H33112/71
H3479
H3593
H3618
H3736.8
H380
H41en la silla.


H39Durante la visita se realiza refuerzo de las siguientes intervenciones: 
Uso constante de aceite protector de la piel en manos y pies, para mejorar la calidad de sta, aplicndolo con masajes circulares sobre la piel descamada, pudiendo mezclar linovera + crema humectante con PH neutro.
Se sugiere ejercicios plantar en ambos pies, para mejorar circulacin, especialmente en extremidades inferiores.
Elevacin de ambas extremidades inferiores por edema, sobre 45 grados, no cruzar los pies, para no afectar circulacin distal.
Informar ante cualquier cambio en herida que indique infeccin, como calor local, exudado, cambio en la coloracin, etc
Mantener alimentacin variada, para mejorar incremento del peso, desarrollar mayor masa muscular y mejorar estado de la piel que favorezca la cicatrizacin. 
Mantener la reduccin de  ingesta de H. de C. en la alimentacin. 
Mantener actividad fsica a tolerancia evitando riesgos de cadas. (siempre con apoyo)
Evitar pasar periodos largos en cama o en la silla.


H402025-01-03
H4203
H4301
 
