H00001867
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03CARLOS VILLEGAS CARVAJAL
H0405.243.359-2
H0580a 7m
H06CA PROSTATA
H0715:00
H082024-12-30
H10QUITOR 2529 V CASPANA
H11Calama
H12CALAMA
H13CASADO
H144
H15Fibrosis pulmonar con oxigeno terapia 1 litro 1/2 por 24 hrs.
Trombosis pulmonar post neumona agosto 2024
Artritis reumatoide
Cataratas bilateral
H16Extirpacin quiste articulacin de codo izquierdo mayo 2024
Rechaza intervencin para cataratas.
H20Oxigenoterapia 1 litro 1/2 por 24 hrs, con naricera por concentrador portatil fijo de uso mdico.
Prednisona 5 mg 1 vez al da
Dabigatrn
Azatriopina
zumadol SOS
Acido Zoledronico c/3 MESES e/v
Decapeptil i/m
Trelegy 1 inhalacin diaria
Bromuro de ipatropio
H21Paciente en buen estado general, me recibe esposa de Don Carlos. 

Se observa eutrofico
Mantiene terapia de oxigenoterapia x 24 hrs, usando concentrador de oxgeno de tipo mdico fijo, mantiene indicacin mdica de 1 litro 1/2.

Paciente refiere apetito conservado, se alimenta diariamente con 3 comidas, ms frutas, y ensaladas. Refiere "no comer con hambre"
Consume los alimentos enteros, no requiere asistencia para la alimentacin, no usa sondas.
Refiere no presentar disnea para alimentarse, se alimenta usando oxgeno a travs de naricera.
Refiere consumir cantidad suficiente de agua 2 litros aproximadamente en infusiones, bebidas y agua.
No presenta disfagia, ni problemas al masticar, no presenta nuseas ni vmitos, ni reflujo.
No presenta alteracin de la mucosa oral.
No usa suplementos nutricionales.
Consume alcohol solo en fechas especiales y en poca cantidad.
No presenta alergias alimentaras ni intolerancia a algn alimento.
Se alimenta en un espacio adecuado, destinado para ello, junto a su esposa e hijo.

Patrn alterado, ya que no presenta apetito para comer.
H22Patrn de eliminacin intestinal mantenido en el tiempo, no refiere cambios importantes siendo ste de , 7//7 o da por medio, sin dificultad. no requiere asistencia para ir al bao, refiere disnea de leve a moderada al realizar dicha actividad.
No refiere dolor, ni alteracin.
Controla esfnter, no requiere el uso de paales.
No requiere asistencia para dicho patrn.

Patrn de eliminacin vesical: Sin alteracin. Orina color amarillo oscuro, sin mal olor y sin sntomas de infeccin, sin sntomas de Ca de prstata como por ejemplo: Dificultad para comenzar a orinar, flujo de orina dbil o interrumpido, miccin con frecuencia, especialmente por la noche, etc

Controla esfnter vesical, no refiere incontinencia.
No refiere diaforesis.

Patrn sin alteracin.
H23Patrn sin alteracin ya que no refiere dificultad para conciliar el sueo, No requiere de medicamentos para dormir.
Duerme aproximadamente 10 hrs al da.
Duerme toda la noche sin interrupciones, durante el da hace una o dos siestas, sentado en su silln.
No refiere alteracin para dicho patrn.
Refiere que a pesar de despertar con energa, se siente limitado por disnea. 
No presenta somnolencia diurna.
Usa oxigenoterapia para dormir 1 litro 1/2 por naricera sin dificultad.
No usa sustancias estimulantes como caf, t, alcohol o Nicotina.

Despierta aproximadamente a las 11 am y se levanta a medioda, refiere sentir un sueo reparador.

Patrn sin alteracin.
H24Paciente con limitacin de la vida diaria por prdida de funcionalidad por diagnstico respiratorio avanzado, cuyo sntoma principal es la disnea de esfuerzo.
No realiza actividades por su cuenta, refiere que es por falta de motivacin, por alteracin del estado emocional y por disnea al esfuerzo.
Refiere que al intentar realizar actividad fsica, se siente adolorido por eso, no le gusta hacer actividad fsica, l lo atribuye a diagnstico de artritis. 
Esposa refiere que el da empieza para Don Carlos a las 12 del medioda.
Requiere asistencia leve para el aseo y bao, para vestirse, salir fuera de casa.
Pasa la mayor parte del da sentado viendo TV, ya que es la nica actividad en la que no refiere disnea 
No reconoce utilidad en actividades de esparcimiento como apoyo.
Deambula por sus propios medios de forma lenta ya que desatura en promedio a 75 aprox. (su saturmetro no es confiable)

Patrn alterado por patologa respiratoria crnica, por falta de motivacin.
H25Paciente con disnea limitante "escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)" da como resultado 2 la cual se mantiene en cada visita.
Paciente no refiere dolor EVA 0, solo dolor en extremidades inferiores post ejercicios con kinesiloga.
Paciente ubicado en tiempo y espacio, no refiere alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo.
Usa lenguaje claro, no presenta alteracin para expresar ideas.
No presenta alteracin en olfato, gusto, tacto, audicin.
Disminucin visual, debe usar lentes con receta mdica, adems refiere diagnstico de cataratas, el cual por miedo, y desesperanza no quiere ser evaluado por especialista.
No presenta alteracin en la comprensin, entiende lo que se indica.
Conoce sus diagnstico, pero desconoce pronstico de enfermedad pulmonar.
Su diagnstico de Ca, no le causa sintomatologa, por lo que su principal preocupacin es el diagnstico de fibrosis pulmonar.

Patrn sin alteracin.
H26Actualmente es pensionado de ocupacin anterior minero y mecnico.
Paciente mantiene rol de esposo, padre y abuelo.
Pierde el rol de jefe de familia, al estar sus hijos y esposa en toma de decisiones referentes a Don Carlos. 
Paciente presenta una red de apoyo funcional de parte de sus hijos y esposa.
Vive con su esposa quien es su cuidadora principal la cual es portadora de diagnstico de HTA, dislipidemia, artritis y Hashimoto, la cual no presenta sobrecarga del cuidador, ya que sus hijos participan activamente de los cuidados de Don Carlos, su hijo quien trabaja 7x7 y es quien hace trmites mdicos de su padre, adems de sus hijas quienes no viven en el hogar pero facilitan los trmites mdicos de ambos padres.
Cuenta adems con el apoyo de sus nietos, la mayora mayores de edad.
Don Carlos pierde su rol como jefe de hogar y pasa a ser cuidado por el resto de la familia al estar en estado de fragilidad. Lo que le ocasiona en algunas momentos incomodidad emocional, refiriendo que no le gusta que los dems se preocupen por l, negando muchas veces sintomatologa que pudiera afectarle.
Refiere que cuenta con la autorizacin del doctor Muoz para viajar a nivel del mar en enero.

Patrn alterado por insatisfaccin en prdida de rol.
H27Catlico no practicante
H28Paciente mantiene alteracin del estado emocional, por prdida de la independencia y funcionalidad.
Su estado emocional mejora por las visitas de sus hijos y nietos.
Mantiene sentimientos de frustracin por dependencia en la mayora de las actividades de la vida diaria, perdiendo motivacin en actividades que le pudieran llevar a distraccin y disfrute como es el dibujo, (est consiente de los beneficios que le trae realizar dibujos pero no quiere iniciar la actividad a pesar cuenta con los materiales)
Es difcil que Don Carlos pueda expresar verbalmente sus sentimientos y emociones.

Patrn alterado
H29La oxigenoterapia la realiza de manera intermitente con humidificador ya que usa la mitad del tiempo sin humidificador, su esposa expresa que no han podido lograr que use el humidificador las 24 hrs al da, su familia no logra que el pueda seguir las indicaciones correctas.
Refiere que dolor por irritacin en fosa nasal derecha ha disminudo considerablemente, usa vaselina slida en la noche en ambas fosas nasales. 
Usa trelegy diarimanete.
Est con controles y exmenes al da.
Evita pasar largos periodos en cama, pero lleva una vida muy sedentaria que en su caso puede ser contraproducente.
Su familia est muy comprometida en cuidar de Don Carlos especialmente sus hijas ya que incentivan a actividades de distraccin fuera de casa.
Al da con tratamiento inyectable cada 3 meses en hospital.
Alteracin de este patrn en medidas de autocuidado principalmente por no estar motivado ni comprometido en actividad fsica ni de esparcimiento, ya que pasa la mayor parte del da sentado en un silln viendo TV.
Esta en una etapa de negacin de su enfermedad, refiere que no quiere usar medicamentos va oral. 

Patrn alterado al referir que no quiere seguir adherencia al tratamiento
H30Paciente en etapa de negacin de su pronostico, no acepta que su enfermedad es progresiva.
No presenta carencia afectivas.
Refiere que le provoca estrs cuando su familia est muy preocupada por su estado de salud, refiere que suelen ser invasivos.
Refiere que su pasatiempo anterior era dibujar, no lo ha retomado a pesar que se le ha motivado a hacerlo. Ya que presenta claros sntomas de alteracin emocional como frustracin, ansiedad, miedo y desmotivacin.
Estn programando un viaje de vacaciones en enero que lo mantiene contento.

Patrn alterado
H31Hoy acude a tratamiento inyectable intrahospitalario de Decapeptil 

Sntoma principal: Disnea al esfuerzo + alteracin del estado emocional, por prdida de la funcionalidad.

Paciente se observa en buenas condiciones generales y de higiene. Acompaado de su esposa durante la visita.
Presenta tos con secreciones de color blanca. 

ndice de Barthel: 90/100 Incapacidad ligera
Escala de Karnnofsky 50 puntos

Ambos ndices mantenidos.

Con control broncopulmonar 1 vez al mes
En control por tratamiento anticoagulante y por artritis, todos los meses
H32Cabeza y cuello: Normocraneo, pelo cano, corto, limpio sin lesiones.
Ojos simtricos conjuntivas blancas, mucosas enrojecidas e hidratadas. Presenta mcula de pequeo tamao, dentro de pabelln auricular plana, y sin cambios y sin molestias.
Piel plida, narinas permeables con irritacin, con naricera en buenas condiciones.
Dentadura propia, con escasas piezas dentales faltantes la mayora molares, en regular estado de higiene.
Trax: Movimientos respiratorios simtricos, presenta tos con expectoracin, no presenta uso de musculatura accesoria para la respiracin, Piel hidratada, presenta disnea leve al momento de la visita.

Extremidades superiores: No presenta alteraciones, movimientos y fuerza disminuida. Presenta herida quirrgica cicatrizada por extirpacin del quiste sin alteracin.
Piel hidratada y plida. Presenta acropaquias (dedos en palillo de tambor) en falanges distales. Lecho ungueal sin cianosis, llene de lecho ungueal normal, pulso radial presente.

Extremidades inferiores: Conserva movilidad, fuerza disminuida en sus segmentos, no presenta edema. Presenta acropaquias (dedos en palillo de tambor), pies en buen estado, con deformidad de dedos de los pies, posiblemente por calzado inadecuado.

Abdomen: Abdomen blando depresible indoloro, con ruidos hidroareos presentes.
H33146/86
H3475
H3591
H3618
H3736.7
H380
H39El principal objetivo que no se ha logrado en Don Carlos es mantener y/o aumentar tono muscular en extremidades y musculatura respiratoria y que logre llevar actividad fsica de manera peridica, segn tolerancia.
Adems de lograr que pueda realizar actividades de esparcimiento y distraccin.
Lograr la motivacin para que pueda realizar dichas actividades. 
Se escucha atentamente y darle valor a los relatos de Don Carlos, para que se sienta escuchado.
H402024-12-31
H4203
H4301
 
