H00001818
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03MIRTHA PAEZ PERALTA
H0408.686.349-9
H0564a 8m
H06CA DE VESICULA RECIDIVADO
H0715:00
H082024-12-23
H10PASAJE VOLCAN PUTANA 54, VILLA LOS VOLCA
H11Calama
H12CALAMA
H13CASADA
H143
H15Trombosis 2024
Anemia
Esteatosis Heptica
Anemia Ferropnica.
Hipovitaminosis D
H162023 operada por cncer de vescula; Colecistectomizada.
Operacin a la vista lentes intraocular
H20Domperidona 10 mg 1c/8hrs
ondansetrn lam c/12 hrs
esomeprazol 20 mg al da va oral.
Loperamida 1 compp al da  s.o.s.
Lactobacilo
levosulpirida
escitalopram: 20 mg 1/2 comp al da
Apixaban 10 mg 1 c/12 hrs va oral
zopiclona: 3 mg va oral en la noche
filgastrim 300 mg inyectable s/c
c/14 das quimioterapia endovenosa Folfox (suspendidas por hospitalizacin por descompensacin de su estado general)
Prucolaprida
Fierro v/0
Canabbis en gotas (7 gotas) suspendidas. 
Ferinject e/v x 12 vez 
EPO 4000ui 2 veces a la semana x 3 semanas

Paracetamol: 1 gr c/8 hrs
Tramadol  ene gotas.
Viternum 
H21Al momento de la visita se observa paciente notablemente enflaquecida. 
Paciente en regulares condiciones de salud.
Se alimenta 3 veces al da, con inapetencia aumentada. 
Se alimenta por si sola, no requiere asistencia y come alimentos enteros.
No refiere disfagia, pero s  nuseas y vmitos, ella lo atribuye a ensure. 
No presenta reflujo, ni diarrea en estos ltimos das. 
consume aproximadamente 1 litro y medio de lquidos
Por indicacin toma probiticos como suplemento, protenas, polen y ensure 94. Su hija refiere que ensure le provoca nuseas y vmitos. pero hay un conflicto en la familia donde algunos desean eliminar este suplemento de la dieta y otros prefieren mantenerlo. 
Niega consumo de alcohol. 

Peso: 47.8 Kgs
H22Patrn de eliminacin intestinal diario sin dificultad. De consistencia slida. Sin dificultad. 
Controla esfnter y no requiere uso de paales.
Patrn urinario: Varias veces al da no presenta incontinencia, orina sin dificultad, sin signos de infeccin.
No presenta diaforesis
H23Paciente mantiene alteracin de este patrn, ya que logra conciliar el sueo apoyada de medicamento.
No refiere somnolencia durante el da. 
Presenta un espacio fsico adecuado, con buena iluminacin, buena ventilacin, amplio y limpio.
Antes de dormir realiza baos de tina con agua tibia. Lo que suspendi mientras estuvo hospitalizada. 

H24Paciente se observa notablemente enflaquecida. 
Realiza ejercicios indicados por kinesiloga, sube y baja escaleras sin dificultad ni cansancio. 
Evita pasar largos periodos en cama.
Esta semana ha ido a jugar al casino, actividad que le ayuda a la distraccin y esparcimiento. 
Refiere astenia moderada
Realiza actividades sociales y disfruta pasar el tiempo con su familia, sobre todo con sus nietos ,
H25Paciente ubicada en tiempo y espacio, sin alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo.
Paciente refiere dolor en fosa lumbar izquierda, no irradiada, que la obliga a tomar posturas incmodas para sentir alivio. EVA 7 de tipo agudo, que cede segn posturas. 
Se comunica verbalmente sin dificultad, no presenta dificultad en la comprensin.
No presenta alteracin de visin, olfato, gusto, odos, tacto.
Refiere dolor EVA 5 en zona lumbar izquierdo, de tipo espontaneo y que cede al cambio de posicin, aunque cada vez se ha hecho ms frecuente. 
H26Paciente refiere que desarrolla vida social activa, su rol social se ha vi alterado por la enfermedad y hospitalizacin.
Vive con su esposo y durante el da la visita la familia para apoyarla en lo que ella requiera, se turnan con hijos y nietos en sus cuidados, procurando no dejarla sola.
Tiene 3 hijos mayores de edad quienes se reconocen los 3 como cuidadores principales, siendo as, ya que manejan a cabalidad su tratamiento, enfermedad e indicaciones.
Paciente mantiene rol de esposa, madre, abuela, hermana, amiga.
De profesin profesora de historia, es pensionada actualmente.
H27Paciente creyente en Dios, profesa religin catlica y el budismo. 

H28Paciente refiere mantener estado de nimo, refiere que no le gusta que la obliguen a comer, cuando no siente ganas, eso le provoca frustracin.
Llama la atencin que familia no le ha comunicado su sestado actual de enfermedad y pronstico.  
H29La familia de la paciente est a cargo de seguir indicaciones y administrar tratamiento farmacolgico va oral, contando para ello con un tarjetero que maneja toda la familia.
Paciente con sus vacunas influenza y covid al da.
Ciclo de quimioterapia suspendido por estado general de salud.
Al conversar con paciente, ella desconoce pronstico de enfermedad.
H30Paciente refiere mantener el estrs bajo control. 
Expresa que le gusta mucho realizar actividades manuales, especialmente pintura. Lo que logra una distraccin, y calma plena e ir al casino acompaada. 
Adems, al retomar los baos de tina diarios, logran el objetivo que es relajarla y sentirse ms tranquila y contenta.
H31Paciente refiere que hoy realiza examenes de sangre y que maana tiene hora para Eco abdominal + TAC sin contraste.
Jueves 26 tiene hora con Doctor Cornejo en hospital. 

Me recibe esposo de la paciente, adems en la casa se encuentran ambas hijas. 
Paciente en regulares condiciones de salud por  estado nutricional enflaquecido extremo. 
En buen estado de higiene

Sintoma principal: Enflaquesida +++ y dolor zona lumbar izquierda EVA 5 


ECOG 3 &#8595;
Indice de Barthel: 95 Con capacidad funcional.


H32Cabeza y cuello: Normocrneo , pelo color rubio y cano reseco.
Ojos simtricos, escleras blancas, mucosas rosadas e hidratadas.
No presenta lesiones en mucosa oral, dentadura propia, aunque le faltan algunas piezas dentales que no le traen mayor problema para la alimentacin.
Piel hidratada y rosada.
Respiracin nasal, narinas permeables.

Trax: Eupneica, piel hidratada y rosada, en excelente cuidado, no presenta tos, presenta catter venoso con reservorio subcutneo en lado derecho de trax, no presentando hematoma, ni obstruccin, ni infeccin en la piel en la zona del catter. No se observa columna desviada, se observa enflaquecida.

Abdomen: Blando depresible e indoloro, con ruidos hidroareos presentes. No presenta ascitis visible.

Extremidades superiores: Conserva movilidad en todos sus segmentos, piel hidratada y sin lesiones, a pesar de larga estada en hospital.
Buen llene capilar. no presenta estras en uas, ni cianosis, lecho ungueal con buen llene capilar, piel sana, con tatuaje que representan a sus hijos y nietos. 

Extremidades inferiores: No presenta edema. Piel limpia e hidratada, y sana, sin lesiones, no presenta onicomicosis.

Cabe recalcar que los hijos han realizado un excelente cuidado de la seora Mirtha, presenta en general piel y mucosas en excelente estado.

H33126/84
H3481
H3592
H3618
H3736.8
H387
H39Realizar escucha activa.
No automedicarse. 
Intervenir en conspiracin del silencio en cuidados paliativos, con la familia. En un ambiente de respeto. 
Evaluar la suspensin de Ensure, ya que lo importante es que se alimente sin presentar nuseas ni vmitos. 
Educar sobre la importancia de una buena ventilacin respiratoria, a la vez de realizar ejercicios respiratorios para relajacin. 
Evitar pasar largos periodos en cama.
Mantener actividades de recreacin y distraccin.
Prevenir infecciones respiratorias, digestivas, etc.
Mantener kinesioterapia
Seguir con cuidados de los hijos a la paciente. 
Informar a la familia de los cambios observados.
H402024-12-29
H4203
H4301
 
