H00001774
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03CARLOS VILLEGAS CARVAJAL
H0405.243.359-2
H0580a 7m
H06CA PROSTATA
H07
H082024-12-10
H10QUITOR 2529 V CASPANA
H11Calama
H12CALAMA
H13CASADO
H144
H15Fibrosis pulmonar con oxigeno terapia 1 litro 1/2 por 24 hrs.
Trombosis pulmonar post neumona agosto 2024
Artritis reumatoide
Cataratas bilateral
H16Extirpacin quiste articulacin de codo izquierdo mayo 2024
H20Oxigenoterapia 1 litro 1/2 por 24 hrs, con naricera por concentrador portatil fijo de uso mdico.
Prednisona 5 mg 1 vez al da
Dabigatrn
Azatriopina
zumadol SOS
Acido Zoledronico c/3 MESES
Decapeptil
Trelegy 1 inhalacin diaria
H21Paciente en buen estado general, manteniendo terapia de oxigenoterapia x 24 hrs, usando concentrador de oxgeno de tipo mdico fijo, mantiene indicacin mdica de 1 litro 1/2.
Paciente refiere buen apetito, se alimenta diariamente con 3 comidas, ms frutas, y ensaladas.
Consume los alimentos enteros, no requiere asistencia para la alimentacin, no usa sondas.
Refiere no presentar disnea para alimentarse, se alimenta usando oxgeno a travs de naricera.
Refiere consumir cantidad suficiente de agua 2 litros aproximadamente en infusiones, bebidas y agua.
No presenta disfagia, ni problemas al masticar, no presenta nuseas ni vmitos, ni reflujo.
No presenta alteracin de la mucosa oral.
Se alimenta en un espacio adecuado, destinado para ello, junto a su esposa e hijo.
H22Patrn de eliminacin intestinal mantenido en el tiempo, no refiere cambios importantes siendo ste de , diariamente o da por medio, no requiere asistencia para ir al bao, refiere disnea de leve a moderada al realizar dicha actividad.
No refiere dolor, ni alteracin.
Controla esfnter, no requiere el uso de paales.
Patrn de eliminacin vesical: Sin alteracin. Orina color amarillo oscuro, sin mal olor y sin sntomas de infeccin, sin sntomas de ca de prstata como por ejemplo: Dificultad para comenzar a orinar, flujo de orina dbil o interrumpido, miccin con frecuencia, especialmente por la noche, etc

Controla esfnter vesical, no refiere incontinencia.
No refiere diaforesis.
H23Patrn sin alteracin ya que no refiere dificultad para conciliar el sueo, No requiere de medicamentos para dormir.
Duerme toda la noche de manera intermitente, posterior a eso no presenta dificultad para volver a conciliar el sueo. Durante el da hace una o dos siestas.
No presenta somnolencia diurna.
Usa oxigenoterapia para dormir 1 litro 1/2 por naricera sin dificultad
Duerme en compaa de su esposa, ella no expresa ronquidos por parte de Don Carlos.
Despierta aproximadamente a las 11 am y se levanta a medioda
H24Paciente con limitacin de la vida diaria por prdida de funcionalidad por diagnstico respiratorio avanzado, cuyo sntoma principal es la disnea de esfuerzo
Esposa refiere que el da empieza para Don Carlos a las 12 del medioda.
Requiere asistencia leve para el aseo y bao, para vestirse, salir fuera de casa.
Pasa la mayor parte del da sentado, ya que es la nica actividad en la que no refiere disnea y slo ve Televisin la mayor parte del da.
Deambula por sus propios medios de forma lenta ya que desatura en promedio a 75. 
H25Paciente con disnea limitante "escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)" da como resultado 2 la cual se mantiene en cada visita.
Paciente no refiere dolor EVA 0
Paciente ubicado en tiempo y espacio, no refiere alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo.
Usa lenguaje claro, no presenta alteracin para expresar ideas.
No presenta alteracin en olfato, gusto, tacto, audicin.
Disminucin visual, debe usar lentes con receta mdica, adems refiere diagnstico de cataratas, el cual por miedo, y desesperanza no quiere ser evaluado por especialista.
No presenta alteracin en la comprensin, entiende lo que se indica.
Conoce sus diagnstico, pero desconoce pronstico de enfermedad pulmonar.
Su diagnstico de Ca, no le causa sintomatologa, por lo que su principal preocupacin es el diagnstico de fibrosis pulmonar.  
H26Actualmente es pensionado de ocupacin anterior minero y mecnico.
Paciente mantiene rol de esposo, padre y abuelo.
Paciente presenta una red de apoyo funcional de parte de sus hijos y esposa.
Vive con su esposa quien es su cuidadora principal la cual es portadora de diagnstico de HTA, dislipidemia, artritis la cual no presenta sobrecarga del cuidador, y con su hijo quien trabaja 7x7 y es quien hace trmites mdicos de su padre, adems de sus hijas quienes no viven en el hogar pero facilitan los trmites mdicos de ambos padres. 
Cuenta adems con el apoyo de sus nietos, la mayora mayores de edad.
Don Carlos pierde su rol como jefe de hogar y pasa a ser cuidado por el resto de la familia al estar en estado de fragilidad. Lo que le ocasiona en algunas momentos incomodidad emocional, refiriendo que no le gusta que los dems se preocupen por l, negando muchas veces sintomatologa que pudiera afectarle. 
H27Catlico no practicante.
H28Paciente con alteracin del estado emocional, por prdida de la independencia y funcionalidad. 
Su estado emocional mejora por las visitas de sus hijos y nietos.
Mantiene sentimientos de frustracin por dependencia en la mayora de las actividades de la vida diaria, perdiendo motivacin en actividades que le pudieran llevar a distraccin y disfrute como es el dibujo. 
Es dificil que Don Carlos pueda expresar verbalmente sus sentimientos y emociones.
H29La oxigenoterapia es habitual que la haga de manera intermitente con humidificador ya que usa la mitad del tiempo sin humidificador, su esposa expresa que no han podido lograr que use el humidificador las 24 hrs al da.
Usa trelegy diarimanete.
Est con controles y exmenes al da.
Evita pasar largos periodos en cama.
Su familia est muy comprometida en cuidar de Don Carlos y sobre todo de actividades de distraccin, por lo que continuamente salen fuera de casa.
Al da con tratamiento inyectable cada 3 meses en hospital.
Alteracin de este patrn en medidas de autocuidado principalmente por no estar motivado ni comprometido en actividad fsica ni de esparcimiento, ya que pasa la mayor parte  del da sentado en un silln viendo TV.
H30Paciente en etapa de negacin de su pronostico. 
No presenta carencia afectivas
Refiere que le provoca estrs es cuando su familia est muy preocupada por su estado de salud, refiere que suelen ser invasivos.
Refiere que su pasatiempo anterior era dibujar, no lo ha retomado a pesar que se le ha motivado a hacerlo. Ya que presenta claros sntomas de alteracin emocional como frustracin, ansiedad, miedo.
H31Paciente prxima semana debe ir a control con broncopulmonar. 
En enero debe ir a control con Onclogo.
Paciente en buenas condiciones generales, su hijo al momento de la visita. Don Carlos se observa tranquilo, esta sentado viendo TV.


ndice de Barthel: 90/100 Incapacidad ligera
Escala de Karnnofsky 50 puntos

Con control broncopulmonar 1 vez al mes
En control adems por anticoagulante y por artritis, todos al da.
H32Cabeza y cuello: Normocraneo, pelo cano, corto, limpio sin lesiones.
Ojos simtricos conjuntivas blancas, mucosas enrojecidas e hidratadas. Presenta mcula de pequeo tamao, dentro de pabelln auricular plana, y sin cambios y sin molestias.
Piel plida, narinas permeables con irritacin, con naricera en buenas condiciones.
Dentadura propia, con escasas piezas dentales faltantes la mayora molares, en buen estado de higiene.
Trax: Movimientos respiratorios simtricos, no presenta uso de musculatura accesoria para la respiracin. Presenta tos escasa sin secrecin, Piel hidratada, presenta disnea leve al momento de la visita.

Extremidades superiores: No presenta alteraciones, movimientos y fuerza disminuida. Presenta herida quirrgica cicatrizada por extirpacin del quiste sin alteracin.
Piel hidratada y plida. Presenta acropaquias (dedos en palillo de tambor) en falanges distales. Lecho ungueal sin cianosis, llene de lecho ungueal normal, pulso radial presente. 

Extremidades inferiores: Conserva movilidad, fuerza disminuida en sus segmentos, no presenta edema. Presenta acropaquias (dedos en palillo de tambor), pies en buen estado, con deformidad de dedos de los pies, posiblemente por calzado inadecuado.

Abdomen: Abdomen blando depresible indoloro, con ruidos hidroareos presentes.
H33134/89
H3471
H3593
H3620
H3736.6
H380
H39Se conversa junto a paciente, esposa e hijo sobre:
El uso de medicamentos de manera correcta, especialmente oxigenoterapia, la importancia de no quedar sin medicamentos en ningn momento. 
Uso de vaselina slida en fosas nasales, para prevenir resequedad.
Se refuerza sobre la importancia de realizar ejercicios respiratorios diarios y varias veces al da, manteniendo buena postura para mejorar ventilacin.
La real importancia para su patologa y los beneficios que trae el ejercicio fsico, especialmente aumentar tono muscular de manera pasiva. 
Tomar agua como fuente principal de lquido.
Se motiva a realizar actividades de esparcimiento.
Mantener una escucha activa y efectiva para Don Carlos.
Prevencin de cadas.
H402024-12-17
H4203
H4301
 
