H00001737
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN ALCAYAGA GUERRERO
H0404.342.926-4
H0582a 11m
H06CA COLORECTAL ETAPA 2
H0715:00
H082024-12-05
H10PSJ VOLCAN LEJIA 610 VILLA LOS VOLCANES
H11Calama
H12CALAMA
H13Casado
H144
H15Alzheimer avanzado 2024
HTA
H16Reseccin sigmoides 2024
Colostoma tipo Hartman 2024
Gastrostoma (retirada)
H20Esomeprazol
Clorhidrato de Memantina 10 mg am
Rivazic 4.6 mg/24 hora (parche)
Risperidona  Noche
Hierro am
Lactulosa S.O.S.
H21Familia refiere que paciente al salir de alta hace 2 meses atrs, egresa en muy malas condiciones de salud, evidentemente enflaquecido, con UPP en taln izquierdo, con Gastrostoma y Colostoma. Postrado al momento del alta.
El da de la visita me recibe la esposa, Don Juan se encuentra en buenas condiciones, Hace 3 das atrs le retiran gastrostoma, y se est alimentando por va oral sin dificultad. 
Con 4 comidas al da, Desayuno + almuerzo + onces y cena. Ms colaciones como frutas y yogurt de protenas.  La consistencia es semiblanda tolerando sin problemas. 
Se alimenta por su cuenta siendo acompaado por su familia, no presenta anorexia, disfagia, nauseas o vmitos.  
Mucosa oral sin alteraciones. Usa dentadura postiza en buenas condiciones. 
No presenta alteracin en la masticacin, no presenta disfagia, 
Como suplemento toma ensure. 
Consume alrededor de 1 litro y medio a 2 litros de lquidos. 
Paciente se observa enflaquecido, pero en comparacin con fotos mostradas por la familia durante su hospitalizacin est mucho mas recuperado. 



H22Intestinal: Paciente sale de alta con colostoma tipo Hartman, realiza deposiciones de manera diaria, de consistencia semipastosa, su yerna (que vive con l) por una experiencia anterior tiene alto conocimiento sobre el manejo y cuidado de Ostomas. Cambian la bolsa inmediatamente despus de realizar las deposiciones, una sola ocasin presenta estreimiento y con masajes periumbilicales + lactulosa pudo resolver. 
No presenta distencin abdominal ni molestias para dicho patrn.

Urinaria: Durante las noches usa paales por precaucin, pero an as  se levanta por si mismo a orinar al bao durante las noches. En el da orina sin necesidad de asistencia.

Cutnea: No presenta diaforesis.

 
H23Paciente adulto mayor, duerme de manera intermitente durante las noches, no presentando dificultad para conciliar el sueo nuevamente. 
El espacio fsico que ocupa para dormir es una cama de una plaza, duerme solo y en la cama de al lado duerme su esposa. La habitacin es de tamao adecuado. Limpia y con buena ventilacin e iluminacin.

Durante el da no presenta somnolencia.  duerme pequeas siestas y luego se mantiene con energa durante el da. 

No refiere dolor o malestar que le provoquen incomodidad al dormir.   

No presenta consumo de sustancias estimulantes (cafena, nicotina, alcohol)
 
No presenta ronquidos o apneas del sueo.  
H24Despus de larga hospitalizacin adems de presentar estado de fragilidad severo, no a realizado actividad fsica de manera constante, solo caminatas de corta distancia. 

Requerimientos de consumo de energa de las actividades de la vida diaria (higiene, 
compra, comer, mantenimiento del hogar, las realiza con asistencia de familia cuidadora, como el bao, la alimentacin, hay actividades que realiza de manera independiente como caminar, comer, apoyar en pequeas tareas del hogar. 

Las actividades de tiempo libre: Frecuentemente sale a caminar acompaando a integrantes de la familia para hacer compras sencillas, para ello lleva burrito con asiento incorporado.

Al realizar dichas actividades no presenta cambios en frecuencia respiratoria o disnea, etc.

No presenta debilidad generalizada, ni cansancio, solo disminucin en la fuerza y tono muscular por lo que camina lentamente, originado por un largo periodo hospitalizado.  

Actividades cotidianas: Se levanta am, la familia evita que pase largos periodos en cama.

Indice de Katz 3 puntos Incapacidad moderada 

Estilo de vida:  
Sedentario 
Ocio y actividades recreativas: La familia se preocupa en que realice actividades de esparcimiento, como salidas fuera de casa. O salidas cortas a caminar.  


H25Don Juan presenta diagnstico de Alzheimer en tratamiento.  
Don Juan est consciente, no se ubica en tiempo pero s en espacio. Es capaz de responder a preguntas sencillas, por ejemplo  a su nombre, o cuando se le pregunta estado de salud.  

Presenta alteraciones cognitivas ya que tiene problemas para expresar ideas, dificultades para la toma de decisiones. Su familia le hace ejercitar la memoria con cuadernillos de ejercicios simples. 
No presenta problemas de lenguaje, o de concentracin o de comprensin.

No presenta alteraciones perceptivas importantes por problemas de visin, de audicin,  de olfato de gusto  o sensibilidad tctil. 

No refiere dolor ni molestias, no refiere vrtigos. 

No presenta alteraciones de la conducta, ni irritabilidad, ni intranquilidad o agitacin.

Patrn alterado por Alzheimer, siendo tratado en hospital del Cobre. 



H26Paciente ocupa el rol de abuelo, esposo, padre y suegro. 
Actividad laboral: Jubilado en minera. 

Satisfaccin en rol familiar: A pesar de perder el rol de proveedor y de jefe de hogar, mantiene muy buena relacin con todos sus cercanos, especialmente del grupo familiar, esto se observa en la gran red de apoyo con la que cuenta. y de su evolucin favorable desde que sale de alta. 

   
Actualmente vive en una casa amplia y de buena construccin slida con luz, agua, alcantarillado.
Vive con su esposa, hijo, nuera  y nieto.
Se observa una situacin familiar slida donde el cuidado gira en torno a Don Juan y a su nieto de 4 aos.

Paciente requiere apoyo familiar constante para llevar a cabo su funcin habitual, ya sea de bao, preparacin de la alimentacin, administrar medicamentos, salidas fuera de casa y controles de salud, etc.
Cuenta con un adecuado apoyo familiar, esto se ve reflejado en el cambio favorable de su condicin de salud donde al estar hospitalizado sale con gastrostoma, postrado y con ulceras por presin en taln. Al momento de la visita paciente se le ha retirado gastrostoma por lo que puede alimentarse por boca sin dificultad, adems que pasa poco tiempo en cama, y ha recobrado paulatinamente fuerzas suficiente que le permiten poder caminar. Adems ya no presenta ulceras por presin ni est en riesgo de presentar. 


No refiere tener amigos prximos, tampoco participa de algn grupo social. 

Mantiene entorno seguro.


No existe dificultad en la realizacin de tareas simples, como comer, baarse con asistencia, etc. 
H27Paciente y familia son creyentes, cuentan con toda la informacin de la enfermedad y posibles tratamientos de Don Juan, toman la decisin que en este momento la prioridad es mejorar la calidad de vida de Don Juan, sumado a esta decisin la mala experiencia vivida dentro del H. del Cobre. En conjunto con todo el grupo familiar cercano deciden no someter a Don Juan a tratamientos ni nuevas hospitalizaciones. 
H28Paciente y familia se observan optimistas a la evolucin en el estado de salud de Don Juan y han enfocado sus esfuerzos en los cuidados necesarios. Por lo que el paciente refiere sentirse bien, se observa contento y cooperador. 
H29Don Juan refiere sentirse bien, no refiere ni expresa molestias. 
Es su familia quien esta a cargo de los cuidados bsicos y mdicos.

Presenta un buen estado de higiene, su nuera lo baa diariamente en baos de ducha estando Don Juan sentado y coopera en lo que se le pide. 

Refieren que ha aumentado el consumo de frutas y alimentacin variada, no lo dejan que se alimente solo por miedo al ahogo. 

Don Juan no presenta hbitos txicos como fumar o consumir bebidas alcohlicas. 

Dentro de este ao no ha presentado accidentes domsticos.
 
Este ao presenta 1 hospitalizacin larga por diagnstico inicial de CA, y segn indica la familia ms el informe mdico presenta perforacin de sigmoides al realizar colonoscopia. Resultado de esto egresa con alta mdica con ostoma, gastrostoma por dificultad severa en deglucin y postrado severo. 

 
En estas semanas debido a la mejora del estado de salud, la familia expresa que Don Juan est en buenas condiciones actualmente. Con optimo cuidado de su salud en casa. 

Presenta adherencia correcta al tratamiento.  

H30Paciente durante su hospitalizacin presenta un cuadro severo de estrs. Una vez egresado, mejora considerablemente, al no presentar molestias fsicas ni psicolgicas. 
El paciente al momento de la visita se observa, tranquilo, cooperador, responde a preguntas sencillas. 

La familia expresa rechazo a la asistencia hospitalaria. 

H31Paciente consiente, no ubicado en tiempo pero s en espacio. 
Reconoce al grupo familiar, se observa tranquilo, cooperador, con buen estado de nimo. 
Est en buenas condiciones de higiene y confort, se observa enflaquecido.

ECOG 2
H32Cabeza y cuello:  Normo crneo, pelo escaso corto cano, limpio, ojos simtricos, escleras blancas, piel rosada y mucosas hidratadas sin presencia de lesiones , narinas permeables, uso de prtesis dental, el cual l mismo limpia y cuida a diario, se observa en buenas condiciones. 

Trax: Sin dificultad respiratoria. Piel hidratada. No presenta uso de musculatura accesoria para la respiracin. 

Extremidades superiores: Conserva movimientos en sus segmentos, no presenta lesiones, manos y falanges con llene capilar normal,  No presenta fragilidad en uas, no presenta prurito, no presenta cianosis, ni palidez.  

Abdomen: Blando depresible indoloro, sin presencia de ascitis. Presenta colostoma en flanco izquierdo, con bolsa limpia al momento de la valoracin, La piel circundante se observa limpia, seca, sin signos de infeccin. Adems presenta apsito limpio y seco en zona de gastrostoma la cual fue retirada hace 3 das, 

Extremidades inferiores: No presenta edema, fuerza disminuida, y falta de tono muscular en ambas extremidades, uso de medias antitrombticas. 



H33114/78
H3478
H3593
H3616
H3736.3
H380
H39Cuidados de ostoma, manteniendo los cuidados ya manejados. 
Alimentacin adecuada para ostoma, evitando alimentos flatulentos. 
Aumentar paulatinamente actividades diarias, con el objetivo de poder ir aumentando la fuerza muscular. 
Higiene oral, diariamente.
Higiene corporal diariamente.
Prevencin de cadas. 
H402024-12-15
H4203
H4301
 
