H00001653
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0564a 3m
H06CA HEPATICO
H0716:00
H082024-11-29
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
Helicobacter Pylori Tratado
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Baclan 1c/8 hrs
Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 150 mg c/12 hrs hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina SOS
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector para la piel, uso tpico
Furosemida 1 1/2 al da
Polietilenglicol 3350 en las maanas SOS
H21Mantiene muy buen apetito.
No presenta disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo. 
No presenta lesiones en mucosa oral.
Se alimenta por va oral, con alimentos enteros, no requiere asistencia.
No prepara su propia alimentacin, ya que no posee los implementos para hacerlo, por lo que compra a un particular.   
Presenta intolerancia a la lactosa
No presenta alergias alimentarias.
Consume alrededor de 2 litros de agua de bidn diariamente.
Consume ensure ocasionalmente.
No consume suplementos adicionales.


H22Paciente con un patrn de eliminacin intestinal da por medio, sin dificultad, hoy presento incontinencia fecal. 
Mantiene movimientos peristlticos positivos.
No usa paales, usa baos pblicos cuando sale, pero se asegura ir al bao antes de salir. 
Patrn de eliminacin vesical: varias veces en el da.
No presenta signos y sntomas de infeccin urinaria. 
No presenta retencin de orina. 
No presenta diaforesis.

H23Paciente mantiene un patrn del sueo adecuado, sin alteracin.
No requiere ayuda farmacolgica para conciliar el sueo.
Duerme toda la noche y refiere tener un sueo reparador.
No usa sustancias estimulantes como caf, alcohol o nicotina. 
Realiza 1 a 2 siestas diarias por la tarde de corta duracin.


H24Paciente se despierta aprox 7 de la maana, hora en que empieza a tomar sus medicamentos. 
Paciente mantiene diariamente actividad fsica para fortalecer masa muscular, estos ejercicios los realiza en casa con ejercicios entregados por kinesiloga, ha visto mejoras de manera gradual.  
Es capaz de realizar sus actividades sin apoyo de otras personas, de manera autovalente a pesar de que an presenta un grado de fragilidad por usar silla de ruedas o burrito. 
Aseo y confort los realiza sin asistencia, adapta el bao a sus necesidades, ya que se baa sentado en silla de ruedas. 
Realiza todos sus trmites personales por s solo a pesar de contar con limitacin de movilidad y disminucin en la fuerza muscular. 
H25Patrn mantenido en el tiempo:
Ubicado en tiempo y espacio, lcido, sin alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo. 
No presenta alteracin para expresar ideas, se expresa verbalmente sin dificultad. 
Comprende todas las indicaciones de enfermera entregadas y las sigue completamente. 
Presenta alteracin visual por lo que usa lentes pticos, los que estn en mal estado. 
No presenta alteraciones perceptivas por problemas, de audicin, de olfato de 
gusto o sensibilidad tctil.
No refiere dolor ni calambres en extremidades. 
H26Paciente vive solo, es responsable de su autocuidado.
Presenta apoyo familiar escaso de parte de una sobrina y hermana que vive a un costado de su casa.
Presenta carencias afectivas.
Se niega a conversar sobre su patrn emocional.
No pertenece a grupo sociales. 
Hay un vecino que acude en caso de necesitar algo.
No realiza actividad, es pensionado. 
Cuenta con autocuidado adecuado
Fue ex deportista (corredor y ciclismo)
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Se observa, tranquilo, de buen nimo y conversador.
No expresa alteracin emocional. 
H29Paciente mantiene buen hbito de higiene personal y ambiental. 
No presenta alergias, ni alimentarias ni ambiental. 
No ha presentado situaciones de riesgos como accidentes en estos ltimos meses ni hospitalizaciones, ni cadas. 
Respeta la terapia farmacolgica.
Refiere que ha disminuido considerablemente el consumo de azcares. 

H30Paciente vive solo pero se acompaa de sus gatos, los cuales les demuestra a travs de los cuidados, la preocupacin y lo ayudan y lo acompaan.
No recurre a uso de medicamentos para sobrellevar situaciones estresantes. 
Pasa la mayor parte del da viendo TV especficamente partidos de futbol.
H31Esta semana en inicio de da semana de tratamiento de quimioterapia, con efecto secundario de cambio de tono de voz, y leve aparicin de signos de descamacin en taln izquierdo.
Al momento de la visita me recibe en silla de ruedas, se encuentra slo, en compaa de su gata. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Mantiene auto valencia al realizar sus actividades de aseo y confort.
No presenta fatiga, ni desgano, no presenta temblores en extremidades inferiores. 
Su entorno se observa limpio y ordenado. 
Se puede incorporar de la silla apoyado de la mesa, le dificulta mantener estabilidad, pero con apoyo de un burrito, logra desplazarse. 

ECOG 3
Hemoglucotest 115 hrs post almuerzo
H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso con zonas de alopecia y pelo canoso. Ojos simtricos, ambas escleras blancas. Dentadura incompleta en buen estado. No presenta lesiones en mucosas, la piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables. Buen estado de higiene. 

Trax: Piel rosada y seca. Presenta parche de buprenorfina en zona escapular izquierda. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas de columna vertebral. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.
No se observa desviacin de la columna. 
No presenta tos. 
No presenta lesiones en piel. 

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, falanges de ambas manos, se observa mejora notable de lesiones exfoliativa la cual protege con aceite protector diariamente. Piel sana y mas delgada que la vez anterior. 

Extremidades inferiores:  : Mejora en el deterioro de la integridad cutnea en zona de taln izquierdo, el cual mantiene sin vendaje, donde la piel se observa seca y descamada, enrojecida, sin signos de infeccin.
Presenta edema leve sin fvea en ambas extremidades. Sobre todo en zona maleolar.

H33125/78
H3472
H3595
H3617
H3737.1
H380
H39Se aplica parche entero de transtec en zona escapular derecha.
Reforzar siempre uso constante de aceite protector de la piel en manos y pies, para mejorar la calidad de sta, aplicndolo con masajes circulares sobre la piel descamada, pudiendo mezclar linovera + crema humectante con PH neutro.
Se sugiere ejercicios en planta de pies con pelota con pinchos para masajes, para mejorar circulacin, especialmente en extremidades. 
Elevacin de ambas extremidades inferiores por edema, no cruzar los pies.   
Informar ante cualquier cambio en herida que indique infeccin, como calor local, exudado, cambio en la coloracin, etc
Mantener alimentacin variada, para mejorar incremento del peso, desarrollar mayor masa muscular y mejorar estado de la piel que favorezca la cicatrizacin. 
Mantener la reduccin de  ingesta de H. de C. en la alimentacin. 
Mantener actividad fsica a tolerancia evitando riesgos de cadas. (siempre con apoyo)
Evitar pasar periodos largos en cama o en la silla.


H402024-12-01
H4203
H4301
 
