H00001462
H01CARLA VALDES VALENZUELA
H0218.663.968-5
H03HAROLDO COFRE CARDENAS
H0410.946.359-0
H0556a 1m
H06Mieloma Mltiple
H0714:20 hrs
H082024-11-07
H10Pasaje pueblo nuevo #1095
H11Iquique
H12Iquique
H13Divorciado
H143
H15Antecedentes previos de hipertensin arterial y dislipidemia en tratamiento farmacolgico y control mdico.
H16Refiere extirpacin laparoscpica de la vescula biliar (no menciona el ao).
H20Inmunoprin una vez al da VO.
Aciclovir 400mg. Una vez al da VO.
ASS 500mg. Una vez al da VO.
Metamizol cada 8horas, VO.
Tramadol 50 mg cada 6 horas, VO. (EN SOS)
Levocetirizina, una vez al da, VO.
Losartan 50mg al da, VO.
Amlodipino 5mg al da, VO.
H21En este apartado se evala estado fsico del paciente, se aprecia delgado, seora indica que de un tiempo a esta parte ha bajado bastante de peso, aunque siempre ha sido una persona con una contextura delgada.
En cuanto a su alimentacin diaria, esta es variada incluyendo, frutas, verduras y
leguminosas, ha disminuido el consumo de carnes rojas. Dividiendo la ingesta en Desayuno,
Almuerzo y Cena, siendo bastante intuitivo en caso de tener hambre entre comidas
consume alguna fruta o yogurt.
Buena tolerancia va oral, sin disfagia o molestias, consumo adecuado de lquidos
(aproximadamente 1,5 lts al da).
En cuanto a la evaluacin de su piel y mucosas estas se aprecian levente irritadas, algo resecas, pelo y uas frgiles
H22Paciente manifiesta no tener complicaciones hasta el momento para desarrollar esta actividad bsica de la vida diaria, manifiesta defecar 2-3 veces diarias dependiendo de su alimentacin. Se desempea de forma independiente, no requiere ayuda de terceros.
H23Refiere tener un buen dormir, que sus horas de sueo durante la noche son continuas sin problemas y reparador, sin somnolencia diurna, Paciente posee pieza equipada con todo lo necesario para un buen descanso, con una cama de dos plazas de uso personal.
H24Adulto joven, sin limitacin para realizar sus actividades bsicas de la vida diaria, refiere si constante molestia (Dolor) a nivel lumbar, actualmente ha retornado a su vida laboral, de forma gradual, por lo que sus turnos suelen ser variados en cantidad de das trabajados.
H25Paciente orientado en tiempo y espacio, habilidades de lecto-escritura conservadas, sin alteraciones cognitivas ni perceptivas.
Respecto al apartado del dolor; paciente indica dolor localizado en el rea lumbar, EVA 3/10, dolor punzante continuo, que se eleva al permanecer mucho tiempo en pie o sentado.
H26Padre de tres adulto jvenes quienes se encuentran realizados y viven de forma independiente. Respecto a relacin de pareja, esta llego a su fin hace un par de meses. Muy cercano a sus hermanas, con las que suele compartir tiempo de calidad cuando se encuentra en descanso laboral.
H27Paciente catlico; refiere tener creencias respecto a esta religin ms no practicarla de forma recurrente.
H28Seala sentir leve desesperanza respecto a su condicin actual y pronostico, indica estar agotado emocionalmente, lo que llevo a terminar su relacin sentimental de pareja. Manifiesta que cuando recin se enter del diagnstico su mundo se le vino encima. Hoy en da un poco ms positivo respecto del futuro, manifiesta si, constantemente estar nervioso por empeorar o incluso fallecer.
H29Paciente con baja adherencia a prcticas teraputicas, buenos hbitos higinicos, vivienda aseada y ordenada.
Sin presencia de alergias, posee variadas conductas que conservan su salud tales como el seguimiento de pauta alimenticia, sin antecedentes de hbitos txicos como consumo de drogas, alcohol o tabaco. En cuanto a alteraciones en su salud, paciente con diagnstico de HTA, DLP en control con mdico.
Indica haber sido diagnosticado hace poco y que actualmente se encuentra en controles en la ciudad de Santiago.
H30De buen humor y nimo, receptivo y colaborativo a la atencin de salud, aunque suele ser muy escueto en sus respuestas.
H31Al momento de la visita, paciente tranquilo, refiere malestar lumbar EVA 3/10 (leve dificultad para desplazarse, producto de este dolor) que aumenta con la actividad fsica.
H32Cabeza: Normo crneo, simtrico sin alteraciones o lesiones, piel indemne.; Cuello: Simtrico, mvil sin ingurgitacin yugular.
EESS: Mviles, sin alteraciones, pulsos (+).; Trax: Mvil, simtrico, indemne, sin alteraciones. Sin uso de musculatura
accesoria.
; Abdomen: Blando, depresible e indoloro a la palpacin, RHA (+).; EEII: Movilidad conservada, pulsos (+), piel indemne. Genitales: Masculinos, indemnes, funcionales y sin alteraciones.
H33128/72
H3480
H3599%
H3622
H3736.0
H382/10
H39Se realiza visita domiciliaria de enfermera al paciente, Don Haroldo Cofr, a mi llegada realizo valoracin de enfermera, anamnesis, examen fsico y control de signos vitales. 
Paciente refiere que si bien, el dolor lumbar EVA 2/10 ha persistido de forma constante durante la semana, ha disminuido con el aumento de su tiempo de descanso. 
Su esquema farmacolgico se mantiene, por lo que refuerzo adherencia al tratamiento. Refuerzo actividades de auto cuidado, respecto del manejo de sus dolencias y lo perjudicial que es el consumo de OH. Sealo que se realizar nueva visita por parte de doctora el da viernes en la tarde, pasadas las 18 hrs. Por lo que indico se mantenga atento a la llegada de la profesional.
H402024-11-09
H4201
H4301
 
