H00001413
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0564a 2m
H06CA HEPATICO
H0713:00
H082024-11-02
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
Helicobacter Pylori Tratado
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Baclan 1c/8 hrs
Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 150 mg c/12 hrs hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina SOS
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector para la piel, uso tpico
Furosemida 1 1/2 al da
Polietilenglicol 3350 en las maanas SOS
H21Mantiene un buen apetito.
No presenta disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo. 
No presenta lesiones en mucosa oral.
Se alimenta por va oral, con alimentos enteros, no requiere asistencia.
No prepara sus alimentos, los compra a un particular.   
Presenta intolerancia a la lactosa
No presenta alergias alimentarias.
Consume alrededor de 2 litros de agua de bidn al da.
Consume ensure ocasionalmente. 

H22Paciente con un patrn de eliminacin intestinal de da por medio o cada 2 das, sin dificultad. 
Mantiene movimientos peristlticos positivos.
No presenta incontinencia.
Deja de usar paales, los usa ocasionalmente cuando debe salir. 
Patrn de eliminacin vesical: varias veces en el da.
No presenta signos y sntomas de infeccin urinaria. 
No presenta retencin de orina. 
No presenta diaforesis.

H23Paciente mantiene un patrn del sueo adecuado, sin alteracin.
No requiere ayuda farmacolgica para conciliar el sueo.
Duerme toda la noche y refiere tener un sueo reparador.
No usa sustancias estimulantes como caf, alcohol o nicotina. 
Hace 1 a 2 siestas diarias por la tarde de corta duracin.


H24Paciente se despierta aprox 7 de la maana, hora en que empieza a tomar sus medicamentos. 
Paciente mantiene diariamente actividad fsica para fortalecer masa muscular. 
Adems de mantener visitas con kinesiloga efectivas.
Es capaz de realizar sus actividades sin apoyo de otras personas, de manera autovalente a pesar de que an presenta un grado de fragilidad por usar silla de ruedas o burrito. 
Aseo y confort los realiza sin asistencia, adapta el bao a sus necesidades.
Realiza todos sus trmites personales por s solo a pesar de contar con limitacin de movilidad.
H25Paciente ubicado en tiempo y espacio, lcido, sin alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo. 
No presenta alteracin para expresar ideas, se expresa verbalmente sin dificultad. 
Comprende todas las indicaciones de enfermera entregadas y las sigue completamente. 
Presenta alteracin visual por lo que usa lentes pticos, los que estn en mal estado. 
No presenta alteraciones perceptivas por problemas, de audicin, de olfato de 
gusto o sensibilidad tctil.
Refiere dolor EVA 3 de tipo neuroptico, que coincide con el ciclo de medicamento.
H26Paciente vive solo, es responsable de su autocuidado.
Presenta apoyo familiar escaso de parte de una sobrina y hermana que vive a un costado de su casa.
Presenta carencias afectivas.
No pertenece a grupo sociales. 
No realiza actividad, es pensionado. 
Cuenta con autocuidado adecuado
Fue ex deportista (corredor y ciclismo)
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Paciente refiere que prefiere no verbalizar emociones. 
Se observa, tranquilo, de buen nimo y conversador.
H29Paciente mantiene buen hbito de higiene personal y ambiental. 
No presenta alergias, ni alimentarias ni ambiental. 
No ha presentado situaciones de riesgos como accidentes en estos ltimos meses ni hospitalizaciones, ni cadas. 
Respeta la terapia farmacolgica.
Reconoce cuales son los alimentos saludables adecuados para l, aunque aveces suele comer H. de C. en exceso.

H30Paciente vive solo pero se acompaa de sus gatos, los cuales les demuestra a travs de los cuidados, la preocupacin y lo ayudan y lo acompaan.
No recurre a uso de medicamentos para sobrellevar situaciones estresantes. 
Pasa la mayor parte del da viendo TV especficamente partidos de futbol.
H31Esta semana en inicio de 2da semana de tratamiento de quimioterapia.
Al momento de la visita me recibe en silla de ruedas. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Refiere presentar desde esta semana calambres en ambas pantorrillas de leve a moderada intensidad. 
Mantiene auto valencia al realizar sus actividades de aseo y confort.
No presenta fatiga, ni desgano, no presenta temblores en extremidades inferiores. 
Su entorno se observa limpio y ordenado. 
Se puede incorporar de la silla apoyado de la mesa, le dificulta mantener estabilidad, pero con apoyo de un burrito, logra desplazarse. 

ECOG 3
Hemoglucotest 74 4 hrs post desayuno
H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso con zonas de alopecia y pelo canoso. Ojos simtricos, ambas escleras blancas. Dentadura incompleta en buen estado. No presenta lesiones en mucosas, la piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables. Buen estado de higiene. 

Trax: Piel rosada e hidratada. No presenta parche de buprenorfina, En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas de columna vertebral. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.
No se observa desviacin de la columna. 
No presenta tos. 
No presenta lesiones en piel. 

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel seca, lecho ungueal sin cianosis, falanges de ambas manos, se observa mejora notable de lesiones exfoliativa por medicamento de quimioterapia la cual protege con aceite protector diariamente. Piel sana y gruesa, solo en algunas zonas en falange distal. 

Extremidades inferiores:  Deterioro de la integridad cutnea relacionado con efecto secundario de medicamento de quimioterapia en zona de taln, mantiene sin vendaje ya que la herida se encuentra con ampolla, piel seca y descamada, enrojecida, sin signos de infeccin.
Presenta edema con fvea + en ambas extremidades. Sobre todo en zona maleolar. 
Presenta herida en curacin 1 vez a la semana en 1er ortejo del pie derecho, la cual no presenta signos de infeccin, y zona seca alrededor de sta.  
H3398/65
H3467
H3595
H3617
H3736.8
H383
H39Se aplica parche transtec en zona escapular izquierda. 
Se realiza curacin de herida de 1er ortejo de pie derecho. 
Reforzar siempre uso constante de aceite protector de la piel en manos y pies, para mejorar la calidad de sta, aplicndolo con masajes circulares sobre la piel descamada. 
Elevacin de ambas extremidades inferiores por edema, no cruzar los pies.   
Informar ante cualquier cambio en herida que indique infeccin, como calor local, exudado, cambio en la coloracin, etc
Mantener alimentacin variada, para mejorar incremento del peso, desarrollar mayor masa muscular y mejorar estado de la piel que favorezca la cicatrizacin.  
Mantener actividad fsica a tolerancia evitando riesgos de cadas. (siempre con apoyo)
Evitar pasar periodos largos en cama o en la silla.


H402024-11-07
H4203
H4301
 
