H00001002
H01MARIA JOSE COFRE MUOZ
H0217.421.197-3
H03RODRIGO AGUILAR GUTIERREZ
H0416.160.264-7
H05N/A
H06CA PULMON
H07
H082024-09-23
H10QUIQUEL RURAL S/N SECTOR RURAL
H11Dalcahue
H12DALCAHUE
H13casado
H143
H15
H16
H20Lorlatinib 100 mg, 1 comp.cada 12 horas
Osteoker 4mg/5ml 1 amp. EV c/3 meses( prox. agosto)
Paracetamol 1g SOS c/8 hrs en caso de dolor
Folisanin 5mg 1 comp. c/24 hrs
Eliquis 5mg 1 comp/24 hrs
Esomeprazol 40 mg 1comp/12 hrs x 2 meses, posterior 1 comp. c/24 hrs x 3 meses
Atorvastatina 10 mg 1 comp. c/24 hrs
Rivaroxaban 15 mg 1 comp cada 12
Bisoprolol 2.5 1 comp cada 12 hrs
Folifer 1 comp. c/24 hrs
H21Buena tolerancia a alimentacin por va oral, con indicacin de dieta mediterrnea, con tolerancia a 3 comidas diarias como mximo, buena hidratacin, se observa disminucion  de masa muscular y peso.
H22Digestin sin alteracin Diuresis ++, deposiciones ++, presenta nicturia (3 veces aprox).
H23Buena higiene del sueo, no hay dificultad para conciliar el sueo nocturno, pero si se interrumpe por nicturia que lo afecta hace un mes aprox. Refiere agotamiento durante el dia por apremio respiratorio, se mantiene durante el dia y la noche en posicion fowler o semi fowler.
H24Paciente se encuentra con reposo debido a apremio respiratorio, debilidad, edema y dolor en eeii, que lo imposibilitan para poder realizar actividades dentro y fuera de su hogar.
H25Consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje natural y fluido, habilidades de lenguaje y escritura no alterados, sensibilidad y sentidos normales, sin alteracin.
H26Paciente es el sostenedor del hogar, pero su esposa es quien gestiona todo, vive con su esposa e hija pequea, buena relacion y cercania con la familia de su esposa, pero se encuentra distanciado de su familia debido a mala relacion con su madre.
H27Paciente mantiene acercamiento con la religin cristiana, mantiene fe y esperanza en su recuperacin, actualmente se siente preparado para afrontar la muerte como algo natural, ya no tiene miedo de esta.
H28Paciente refiere sentirse cansado de su situacion fisica, se siente tranquilo y listo para afrontar la muerte como algo natural, esta menos ansioso, pero preocupado de tener dolor o no poder respirar, esas son sus mayores preocupaciones, refiere que desea descansar.
H29Buena adherencia al tratamiento farmacolgico y en general con el cuidado de su salud, buena higiene personal y de su entorno. A pesar de que su estado de salud no es el optimo, decide que de todas formas se realizara radioterapia como terapia coadyuvante en su tratamiento.
H30Se siente cansado ya que el dia de hoy necesita asistencia para realizar sus actividades de la vida diara, como vestirse o ir al bao, ya que por el apremio respiratorio se agota rapidamente y empieza a marearse, pero esta tomando las cosas con calma y esperando que pronto pueda estar mejor para volver a sus actividades normales.
H31Paciente varn, 39 aos, consiente y orientado en tiempo y espacio. En el control de signos vitales saturando 98% con oxigenoterapia, 2 lts con una fio2 aprox de 28%, taquipnea 22 rpm, taquicardia 126 lpm, p.a. normotenso 107/78 mm/hg, sfebril 36.7 c. En ex. fsico Paciente presenta apremio respiratorio, disnea de esfuerzo, edema en eeii (fvea+), distencin abdominal, refiere tos durante todo el da, oxigenoterapia domiciliaria, con concentrador de oxigeno, mantienen 2 lts, posicin fowler.
H32Piel y pelo: Piel y mucosas hidratadas, limpias e indemnes, mantiene buena implantacin de cabello, buena higiene.
Uas: de aspecto y coloracin normal.
Cabeza: normo ceflico, no presenta lesiones.
Cara: de aspecto normal y simtrica.
Odos: audicin sin alteraciones, orejas simtricas.
Ojos: mucosas hidratadas, simtricos.
Nariz y senos paranasales: de aspecto y estructura normal.
Boca y garganta: mucosa oral hidratada, no se observa inflamacin ni enrojecimiento, no se observan caries ni prtesis dentales, tos.
Cuello: simtrico, mvil, no se palpan adenopatas.
Trax-espalda: Presenta dolor e inflamacion en hipocondrio derecho, causa de lesiones en el hgado, disnea en reposo, apremio resp.
Corazn y circulacin perifrica: no se ausculta el corazn, a la palpacin pulsos perifricos presentes, taquicardia, normotenso.
Extremidades superiores: simtricas, sin lesiones, pulsos presentes, perdida de masa muscular.
Abdomen: Abdomen Dolor en hipocondrio derecho, sensible a la palpacion, abdomen distendido, endurecido y doloroso a la palpacin, meteorismo.
Genitales: no se observan
Extremidades inferiores: pulsos presentes, edema en EEII, fovea +, dolorosa a la palpacion.
H33107/78
H34126
H3598
H3622
H3736.7
H385/10
H39-Control de signos vitales, examen fsico, evaluacin de patrones de enfermera, revisin de exmenes.
- Educacin sobre uso y mantencin de equipo de oxigenoterapia para paciente y cuidador.
-Escucha activa y contencin emocional.
-Se educa sobre algunas dudas con tratamiento farmacolgico y se sugiere mantener una buena alimentacin, adherencia al tratamiento y manejo del edema en eeii en el hogar.
- Se indica que debe ir a centro de salud mas cercano si aumenta la disnea o empeoran sus sntomas.

Maria Jose Cofre
Enfermera
H402024-10-29
H4201
H4301
 
