H00001269
H01PAOLA NUEZ ESPINOZA
H0211.316.151-5
H03MARGARITA DIAZ FUENTEALBA
H0405.325.217-6
H0583a 1m
H06Cncer de pncreas operado y recidivado
H07
H082024-10-17
H10Avenida General Gambino Conchali
H11Conchal
H12SANTIAGO
H13casada
H144
H15Ca. de Pncreas recidivado(abril 2023)
Resistencia a la insulina
HTA,
Dislipidemia
Artrosis
Depresin
Incontinencia urinaria
H16Colecistectoma
Urolitiasis
Prtesis en rodilla derecha
Urolitiasis
Cesrea
Cx. de Whipple 05/2023
H20-Apixaban 2,5 mg.cada 12 horas
-Bisoprolol 2,5 mg.al dia
-Amiodarona 200 mg.al dia
-Amlodipino 5 mg.al dia
-Creon 25000 UI 2 comp. cada 8 horas
-Duloxetina 60 mg.al dia
-Trazodona 50 mg. en la noche
-Pregabalina 75 mg. 1/2 comp. en la noche
-Celecoxib 200 mg.cada 24 horas
-Omeprazol 20 mg. cada 12 horas
-Paracetamol 500 mg.1 gramo cada 12 horas
-Metoclorpramida 10 mg cada 12 horas
-Trimebutino 100 mg SOS
-Linovera cada 12 horas en zonas de prominencias seas.
H21Sin alteracion,paciente refiere que se alimenta 4 veces al da ,alimentacin variada
,verduras ,frutas, lcteos ,pescados,mariscos,refiere evitar coliflor ,brcoli repollo porque la meteoriza, legumbres la consume pasadas por cedazo, agua en regular
cantidad.
H22Sin alteracion,acude con asistencia al bao ,refiere tener orinas normales y patrn
de defecacin diario de caractersticas normales.
H23Alterado; concilia sueo con ayuda de medicamentos, duerme toda la noche ,solo
despierta para acudir al bao.
H24Alterado; Si bien realiza algunas actividades bsicas de la vida diaria como
,alimentacin ,eliminacin, solo se moviliza  para alimentarse e ir a bao, permanece la mayor parte del da encamada, se sienta en silln por momentos despus de alimentarse y luego vuelve a acostarse.
H25Orientada en tiempo y espacio, interacta y conversa, no presenta problemas para
comunicarse ,se muestra a alegre y sonriente.
H26Relaciones familiares estables, vive con su esposo y 1 hijo ,sin embargo su red de
apoyo es solo su marido e hija ,la cual va durante la semana y fines de semana a
apoyar a su padre.
Hijos no prestan apoyo asistencial, econmico ni emocional, a madre ni al padre.
H27Paciente refiere ser Catlica, creyente ,asista a misa con regularidad.
H28Se observa emocionalmente estable, conversadora.
H29paciente y entorno confan en tratamiento recibido, farmacoadherente, sin embargo no hay un control al da de sus otras patologas.
H30Durante la evaluacin se observa tranquila, cooperadora, con buen animo.
H31Se realiza visita de evaluacin , paciente se encuentra tranquila ,consciente ,orientada en tiempo y espacio ,contesta preguntas sin dificultad, presenta buen
animo, sonriente, receptiva ante mis preguntas y mis consejos.
Fascies de relajo
Se mantiene en posicin semisentada en la cama.
Buen estado general, buena Higiene ,uas limpias y largas, piel con falta de hidratacin,
hija la baa 1 vez a la semana ,el resto de los das se realiza asea sola.
Unidad y entorno del paciente limpio y ordenado, dormitorio se observa con poco
espacio, hay hacinamiento de muebles, pasillo estrecho, con peldao al salir de habitacin.
Al control de signos vitales se encuentra ,afebril .eupneica, normocardica, normotensa,
normoxica.
No presenta dolor ni molestias al momento examen fsico.
se sienta con ayuda , camina sin mayores problemas.
Paciente ,esposo e hija cooperadores.
En el recopilacin de informacin se presentan muchas dudas con respecto a controles de
patologas, HTA, Dislipidemia, Urolitiasis, Incontinencia urinaria, Depresin, Artrosis generalizada, Resistencia a la insulina.
El tratamiento de estas patologas lo realiza hace aos, pero no recuerdan la fechas.
Refiere que el ultimo control con Cardilogo fue Diciembre 2023
Prximo control con Onclogo en Diciembre 2024.
H32Piel: plida ,suave ,tibia ,deshidratada, escamosa.
Cabeza: Normocraneo, sin lesiones, movilizacin restringida de cuello lo cual hace que
cabeza quede inclinada levemente hacia derecha, leve hematoma antiguo debido a cada sufrida hace unas semanas, escleras ictricas, conjuntivas rosadas.
Desdentada completa maxilar superior con prtesis dental completa, maxilar inferior solo con la presencia de incisivos central ,lateral y caninos, presenta mala higiene dental, con restos de alimentos y lengua saburral.
Cuello: movilidad reducida, no se palpan masas ,pulso carotdeo presente.
Trax: Simtrico ,sin lesiones.
Abdomen: Blando ,indoloro a la palpacin, presenta cicatrices linea media, Pfannenstiel.
Extremidades Superiores: buena movilidad ,sin edema, con buen agarre, pulsos radial y
braquial presentes, llene capilar < 2"
Extremidades inferiores: presenta buena movilidad. Sin edema, cicatriz en rodilla derecha
por implante de prtesis ,presenta Hallux Valgus bilateral ,sin tratamiento, pulsos pedio
presentes ,buen llene capilar <2".
H33108/54
H3464
H3596%
H3618
H3735.8
H380/10
H41icos y fechas con mayor exactitud.
 Se refuerza signos y sntomas de alerta.
  canalizar dudas de ser necesario.
H39 Control de Signos Vitales
 Educacin: a la paciente, esposo e hija
 Educacin correcta de administracin de medicamentos.
 Patrn sueo vigilia, para lograr un descanso reparador. Contaminacin
  lumnica, acstica ,temperatura ambiental.
 Educacin sobre aseo y confort, lavado dental prolijo.
 Educacin sobre movilizacin en cama y deambulacin.
 Educacin para crear espacio seguro, irregularidades del piso ,espacios para
  movilizarse, calzado adecuado, iluminacin adecuada, para evitar cadas
 Educacin sobre la alimentacin balanceada, consumo de agua, para ayudar a la motilidad 
  intestinal para facilitar la evacuacin de deposiciones.
 Educacin sobre la importancia de retomar paulatinamente sus actividades, para no perder 
  autonoma ,se dan consejos de seguridad para que se bae sola, si tiene animo que colabore 
  en tareas fciles del hogar.
 Se solicita a hija la posibilidad de recolectar informes mdicos para realizar historia 
  clnica basada en los diagnsticos y fechas con mayor exactitud.
 Se refuerza signos y sntomas de alerta.
  canalizar dudas de ser necesario.
H402024-10-21
H4201
H4301
 
