H00001141
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0564a 1m
H06CA HEPATICO
H0715:00
H082024-10-05
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
Helicobacter Pylori Tratado
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 150 mg c/12 hrs hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector para la piel, uso tpico
H21Paciente  se observa enflaquecido.
Mantiene buen apetito, consume sus 3 comidas diarias. 
Prepara desayuno y onces, y el almuerzo lo compra a un particular, ya que no cuenta con implementos para cocinar, como refrigerador o mobiliario. 
No presenta alteraciones bucales.
No presenta disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo. 
Se alimenta por va oral, con alimentos enteros, no requiere asistencia.  
Presenta intolerancia a la lactosa
No presenta alergias alimentarias. 
Consume alrededor de 2 litros de agua de bidn al da
El t le provoca reflujo, por lo tanto lo evita.
H22Paciente con un patrn de eliminacin intestinal diario 7/7
De consistencia pastosa, sin dificultad.   
Mantiene movimientos peristlticos positivos.
Contina con uso de paales sos
Patrn de eliminacin vesical: varias veces en el da, refiere que esta semana se ha levantado en la noche para orinar. 
No presenta signos y sntomas de infeccin urinaria. 
No presenta diaforesis.
H23Paciente mantiene un patrn del sueo adecuado, sin alteracin.
Mantiene un ambiente adecuado al sueo, pasa largos periodos del da en su habitacin.
No requiere ayuda farmacolgica para conciliar el sueo.
Despierta ocasionalmente en la noche para orinar, pero luego vuelve a conciliar el sueo sin problema. 
Despierta a las 7 de la maana diariamente para tomar sus medicamentos.
Duerme toda la noche y refiere tener un sueo reparador.
No usa sustancias estimulantes como caf, alcohol o nicotina. 
Hace 1 a 2 siestas diarias por la tarde. 
No presenta molestias que le puedan causar alteracin del sueo.
Refiere pasar cada vez menos tiempo sentado en la silla de ruedas.
H24Paciente mantiene diariamente actividad fsica para fortalecer masa muscular. 
Adems de visitas con kinesiloga.
Es capaz de realizar sus actividades sin apoyo, de manera autovalente a pesar de que an presenta un grado de fragilidad por usar silla de ruedas. 
Acude a sus controles, a realizar trmites. 
Aseo y confort los realiza sin dificultad.
Mantiene en buenas condiciones a sus gatos.
H25Paciente ubicado en tiempo y espacio, lcido, sin alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo. 
No presenta alteracin para expresar ideas, se expresa verbalmente sin dificultad. 
Comprende todas las indicaciones entregadas y las sigue. 
Presenta alteracin visual por lo que usa lentes pticos, los que estn en muy mal estado. 
No presenta alteraciones perceptivas por problemas, de audicin, de olfato de 
gusto o sensibilidad tctil.
Refiere dolor EVA 5 de tipo quemante en zonas de planta de ambos pies, de corta duracin pero que se repite durante el da, provocando incomodidad y malestar, lo que causa independencia innecesaria en la silla de ruedas. 
Medico de Paliativos aumenta dosis de pregabalina el cual refiere una disminucin leve de sntoma de dolor.
Es capaz de tomar sus propias decisiones.
H26Paciente vive solo, es responsable de su autocuidado.
Carece de inmobiliario adecuado. 
Presenta apoyo familiar muy escaso.
Vive en ampliacin externa de la casa de su hermana con la que mantiene una relacin distante.
Presenta carencias afectivas.
No pertenece a grupo sociales. 
No realiza actividad, es pensionado. 
Cuenta con sistema de salud compensatorio, sin agente cuidador. 
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Paciente con gran fortaleza para afrontar adversidades que se le van presentando.
Se permite pasar por momentos malos pero luego se hace cargo e intenta solucionar.
Ha logrado un avance importante en mejorar calidad de vida.
H29Paciente mantiene buen hbito de higiene personal y ambiental. 
No presenta alergias
Presenta intolerancia a la lactosa. 
Reconoce que su estado de salud, no es bueno. pero an as realiza actividades de autocuidado para mejorar la calidad de vida, como por ejemplo actividad fsica, alimentacin variada, acude a sus controles, sigue adherencia a su tratamiento, acude a hospital a realizar curaciones avanzadas de su taln izquierdo. 
No ha presentado situaciones de riesgos como accidentes en estos ltimos meses ni hospitalizaciones, ni cadas. 
 

H30Paciente se acompaa de sus gatos, los cuales les demuestra a travs de los cuidados, la preocupacin y lo ayudan a la distraccin.
No recurre a uso de medicamentos para sobrellevar situaciones de estrs. 
Valora la asistencia del equipo de salud.
PAsa la mayor parte del da viendo TV especficamente partidos de futbol.
H31Lunes 7 de octubre debe acudir a exmenes de control.
Esta semana se encuentra en semana de descanso de quimioterapia v/o
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Mantiene autovalencia al realizar sus actividades de aseo y confort y su patrn de eliminacin en el bao. 
No presenta fatiga, ni desgano. 
Presenta disfona, post tratamiento con stivarga.  
Su entorno se observa limpio, ordenado. 


ECOG 2
Escala de Barthel 80 Dependencia media

H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso con zonas de alopecia y pelo canoso. Ojos simtricos, ambas escleras blancas. Dentadura incompleta en buen estado. No presenta lesiones en mucosas, la piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables. Buen estado de higiene. 

Trax: No ha presentado infeccin aguda respiratoria estos ltimos meses, Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula derecha, el cual cambi el da de ayer, este se observa limpio alrededor de la piel, seco, y con buena adherencia. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas de columna vertebral. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.
No se observa desviacin de la columna. 
No presenta tos. 

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, falanges de ambas manos, se observa disminucin notable de erupcin exfoliativa por medicamento de quimioterapia la cual protege con aceite protector. 

Extremidades inferiores:  Deterioro de la integridad cutnea relacionado con efecto secundario de medicamento de quimioterapia en zona de taln, presenta vendaje en herida tipo, no presenta exudado, ni signos de infeccin como calor local, la piel circundante se encuentra reseca.
Presenta edema sin fvea en ambas extremidades. 
 
Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33112/72
H3479
H3590
H3619
H3736.8
H385
H39Escucha activa.
Reforzar siempre
Uso constante de aceite protector de la piel en manos y pies, para mejorar la calidad de sta, aplicndolo con masajes circulares sobre la piel descamada. 
Informar ante cualquier cambio en herida que indique infeccin, como calor local, exudado, cambio en la coloracin, etc
Mantener alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar mayor masa muscular y mejorar estado de la piel. 
Elevacin de ambas extremidades para mejorar circulacin. 
Mantener actividad fsica
Evitar pasar periodos largos en cama o en la silla. 

H402024-10-08
H4203
H4301
 
