H00001011
H01CAROLINA NAUTO BARRIENTOS
H0217.238.670-9
H03JUAN FLORES GALLARDO
H0414.318.150-2
H0548a 5m
H06Tu desmoide
H079:00
H082024-09-17
H10Mateo de Toro y zambrano 2073 Poblacin
H11Punta Arenas
H12PUNTA ARENAS
H13casado
H142
H15Paciente masculino de 46 aos edad. antecedentes de poliposis intestinal con
coloproctectomia total con pouch ileal en 2008 y mixoma dominal tratado tamoxifeno. 
Ingreso por  urgencias el 21/4/22 al hosp naval  por dolor abdominal, diarrea, y vmitos 
de aspecto fecaloideo. 
H16. Fue 
operado por  Dr Carrasco laparotoma exploradora (donde no fue posible  reseccin del
tumor por la extensin y compromiso masivo de asas intestinales de Delgado.
H20&#9679;	Suero Glucosalino 1000cc a 100 ml/hora/ 24 horas por bomba de infusin. 
&#9679;	Lgrimas Artificiales 3 VECES AL DIA uso ocular bilateral
&#9679;	Loperamida 2mg (2) comprimidos orales 3 veces al dia
&#9679;	Folifer (1) comprimido oral
&#9679;	Tamoxifeno (1) comprimido oral dia
&#9679;	Imovane  7,5 mg en la noche oral 
&#9679;	Omeprazol 20mg cada 12 hrs oral
&#9679;	Pregabalina 75mg en la NOCHE ORAL
&#9679;	Quetiapina  50mg oral en la NOCHE
&#9679;	Creon 25.000  (1) comprimido al medio da y cena (precomidas)
&#9679;	Terapia kinsica integral domiciliaria
&#9679;	Parche Durogesic, cambio cada 5 das.
H21Zonas de apoyo lubricadas e indemnes , No se observan lesiones cutneas. Piel y Mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. Rgimen nutricional bien tolerado va oral 
Mantiene hidratacion parenteral  con Suero Glucosalino 1000cc a 80cc/hr
Usuario presenta un episodio de emesis.
H22Diuresis (+) espontanea y amarillo  clara // Ileostoma  (+) funcional Deposiciones liquidas
H23Conciliacin del sueo intermitente // Horas de sueo 6 horas aproximadamente.
H24Paciente activo, deambula en hogar sin dificultad a la marcha. Con asistencia en SOS.
H25Paciente consciente , lcido , orientado en tiempo, espacio y persona.
H26Paciente actualmente sin alteraciones en cuanto a rol y relaciones, Mantiene buena red de apoyo familiar ,durante el procedimiento se encuentra acompaado de esposa e hija menor.
H27Paciente creyente, su rehabilitacin ha sido lo ms importante de su vida.
H28Paciente se aprecia tranquilo
H29Hoy usuario se encuentra con dolor, se autoadministra morfina durante la visita 
H30Paciente tranquilo.
H31Paciente en BCG , CLOTEP, Animico , cooperador y tranquilo en unidad. Mantiene PICC BD in situ , fijo , sin signos de eritema circundante o infeccin, 3 lmenes permeables refluyen e infunden , lumen morado con S. Glucosalino 1000 cc - 80 ml/hr.
H32Normocraneo , simtrico , pupilas isocricas y reactivas a luz. Cefalea (-) , Mareos (-) , visin borrosa (-), Fotopsia(-) , piel y mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. TQT  con  gasa esteril  ms fixomull in situ , limpio y seco  sin signos de sangrado o exudado , sin dolor EVA 0/10 . No se observa disnea en reposo o esfuerzo. Patrn respiratorio normal. Zonas de apoyo lubricadas e indemnes. Piel tibia al tacto , llene capilar (+) -2 seg. Sin edema de EEII. TVP antigua ESI sin dolor a palpacin EVA 0/10 , alodinia (-), eritema (-). Abdomen BDI a palpacin profunda , RH(+) presentes, gastralgias(-) , nuseas(-), emesis (-) , reflujo gastroesofagico (-). Se descubre herida operatoria  por filtracin de disco ileostomia  lnea media abdominal zona umbilical con tejido cicatrizal en un 90% , levemente eritematoso , 10 % tejido granulatorio abierto  1cm x 1cm , 0,1 de profundidad, bordes limitados ,  con signos de exudado  seroso abundante, sin signos sangrantes activos, piel circundante con tejido cicatrizal 100% , lubricada. Herida operatoria suprapubica con tejido cicatrizal de 95 % , 5% tejido granulatorio abierto , 1cm x 0,3 cm, con  exudado seroso escaso , sin signo sangrante activo, piel circundante con tejido cicatrizal , lubricado. Ileostomia (+) funcional ,  con  filtracin, suelta en borde interno.
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H39hora de visita 9:00 
escucha activa
ed cuidados de la estoma y piel
consejera alimentacin saludable

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H4201
H4301
 
