H00000998
H01CLARA MAMANI MAMANI
H0218.787.490-4
H03AMADOR BARRIGA VARGAS
H0407.216.486-5
H0565a 10m
H06Ca renal op.con mtt
H07
H082024-09-20
H10Calle junta de adelanto N 262 Parcelan
H11Arica
H12ARICA
H13soltero
H140
H15hipertensin
obesidad grado 3
sahos
lesion medular toracica
H16nefrectoma - gastrostoma - traqueotoma
H20pregabalina 300mg da
furosemida 40mg da
quetiapina 100mg c/8 hrs (100mg - 100mg - 200mg)
paracetamol 1 gr sos si fiebre
olanzapina 5mg da
clonazepam 2mg noche (1/4)
sertralina 50mg dia
rivaroxaban 20mg dia
acido folico 5mg
H21cuidadora refiere apetito e ingesta de alimentos regular. Niega dolor abdominal, nuseas y vomito.
H22usuario de sonda foley, sonda permeable, orinas claras, sin globo vesical y fiebre a espera de resultado de urocultivo. Se refuerza no manipular sonda ni pene, presenta deposiciones liquidas diarias.
H23Paciente ayer presenta dificultad para conciliar el sueo aun con uso de 1/4 de clonazepam de 2mg. Durante la noche mantiene apoyo de oxigeno por mascarilla a 4 lts, durante la maana se retira mascara de oxigeno.
H24Paciente presenta paresia de eess y eeii, es asistido para realizar actividades diarias, se mantiene en cama o silla de ruedas. presenta frialdad en manos y pies por lo cual se dificulta toma de saturacin, sat 100%, sin apremio respiratorio ni uso de musculatura accesoria, no se observa cianosis a distal.
paciente con poca adherencia a cambio de posiciones, se observa lpp de mayor tamao en sacro y en recto, se explica a paciente importancia de cambio de posicin. SE SUGIERE CURACIONES 5 VECES A LA SEMANA.
H25Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15 pts. Cuidadora refiere que presenta desorientacin nocturna, en el da de manera ocasional.
H26Paciente sin hijos, presenta buena relacin con amigos, los cuales son su red de apoyo.
H27no se logra valorar
H28Paciente tranquilo, poco cooperador con cuidadora, orientado en 3 esferas, se refuerza adherencia a tratamiento e indicaciones. paciente no sigue indicaciones de cuidadora, en ocasiones agresivo verbalmente debido a los cambios de posicin.
H29Cuidadora refiere poca adherencia a indicaciones. Se educa a paciente sobre cambios de posicin y aseo. Continuar con indicaciones de cuidadora.
H30Paciente se mantiene tranquilo, de buen animo durante la atencion.
H31Paciente con refiere cncer de prstata de alta de larga data(+- 10 aos), Paciente es ingresado por cncer renal derecho y metstasis.
Paciente orientado en tiempo espacio y persona, glasgow 15 pts, presenta desorientacin nocturna mas frecuente, paciente tranquilo, poco cooperador, hemodinamia dentro de rangos, no ha presentado fiebre, refiere apoyo de oxgeno durante la noche con mascarilla a 4 litros, niega dolor. Paciente requiere ayuda para actividades diarias. presenta sonda foley in situ, permeable con orinas claras a espera de resultado de urocultivo. se refuerza a paciente no manipular la sonda, deposiciones +.
ESCARA SACRA GRADO 2.
PRESENTA 2 HERIDAS DE 0,5x1 CM y 1x2 CM, BORDES SANOS, SIN EXUDADO, 100% TEJIDO GRANULATORIO, LEVEMENTE SANGRANTE. SE LIMPIA CON SF, DEJO CUTIMED, PINCELO BORDES CON LINOVERA Y CAVILON, CUBRO CON GASA + TEGADERM.
EN CARA INTERNA DE RECTO PRESENTA HERIDA DE 4x4x4 CM, 20% TEJIDO GRANULATORIO, 80% TEJIDO ESFACELADO, NECROTICO? NO SE LOGRA DIFERENCIAR POR DEPOSICIONES. HERIDA DE DIFICIL ACCESO, SE LIMPIA CON ABUNDANTE AGUA LUEGO CON ABUNDANTE SF, DEJO ALGINATO DE PLATA + GASA, SE EDUCA A CUIDADORA PARA CAMBIO POST DEPOSICIONES.
SE INDICA REALIZAR ASEO CON ALGODON EMPAPADO CON AGUA. SECAR CON GASA. NO FROTAR.
HERIDA EN 2DO Y 3ER ORTEJO DERECHO, HERIDA DE 0,5 CM Y 0,3X0,5 CM, 100% TEJIDO GRANULATORIO, SIN EXUDADO NI ENROJECIMIENTO, BORDES SANOS, SIN EDEMA. SE LIMPIA CON SF, DEJO JELONET, CUBRO CON GASA.
H32Cabeza: normocraneo, simtrico, higiene regular. Odos: simtricos, pabelln auricular sin lesiones ni secreciones. Cara: tes plida, cejas simtricas, parpadeo espontaneo. Boca: mucosa hidratada. Cuello: simtrico, movilidad conservada, pulso carotideo presente. EESS: movilidad disminuida, pulsos presentes, buen llene capilar. Trax: murmullo pulmonar presente, sin apremio respiratorio. Abdomen: blando, depresible indoloro, rha ++. EEII pulsos presentes, piel seca, buen llene capilar, edema +, movilidad -, heridas de 0.5cm y 0,3x0,5  cm en 2do y 3er ortejo derecho, escasa sensibilidad. sacro: lpp de 0,5x1 cm y de 1X2 cm, en ano herida de 4x4x4cm . Diuresis + y deposiciones+.
H33122/78
H3476
H35100
H3616
H3736
H380
H39	Csv, examen fsico.
	Valoracin de dolor segn escala EVA.
	Signo y sntomas de alarma acudir a urgencia. 
	Adherencia a tratamiento.
	CURACION 5 VECES A LA SEMANA
	Realizar cambio de posicin c/2 hrs, hidratar piel.

H402024-09-22
H4201
H4301
 
