H00000864
H01MARIA JOSE COFRE MUOZ
H0217.421.197-3
H03RODRIGO AGUILAR GUTIERREZ
H0416.160.264-7
H05N/A
H06CA PULMON
H0716:00
H082024-09-07
H10QUIQUEL RURAL S/N SECTOR RURAL
H11Dalcahue
H12DALCAHUE
H13SOLTERO
H14
H15
H16
H20Lorlatinib 100 mg, 1 comp.cada 12 horas
Osteoker 4mg/5ml 1 amp. EV c/3 meses( prox. agosto)
Paracetamol 1g SOS c/8 hrs en caso de dolor
Folisanin 5mg 1 comp. c/24 hrs
Eliquis 5mg 1 comp/24 hrs
Esomeprazol 40 mg 1comp/12 hrs x 2 meses, posterior 1 comp. c/24 hrs x 3 meses
Atorvastatina 10 mg 1 comp. c/24 hrs
Rivaroxaban 15 mg 1 comp cada 12
Bisoprolol 2.5 1 comp cada 12 hrs
H21BUENA TOLERANCIA A LA ALIMENTACION POR VIA ORAL, TRES A CINCO COMIDAS DIARIAS SEGUN CAPACIDAD GASTRICA, SE OBSERVA DISMINUCION DE MASA CORPORAL, PACIENTE ELIMINA DE SU DIETA GRASAS, FRITURAS Y LACTEOS, PARA EVITAR INFLAMACION.
H22AUMENTO DE LA FRECUENCIA EN LAS EVACUACIONES, 3-4 VECES POR DIA, ASPECTO NORMAL, LEVE SANGRAMIENTO ATRIBUIBLE A POLIPOS, DIURESIS ++, PRESENCIA DE EDEMA EN EEII, FOVEA+.
H23LOGRA CONCILIAR EL SUEO DE MANERA NATURAL, PERO POR NICTURIA NO LOGRA DESCANSAR ADECUADAMENTE, SE LEVANTA 3 - 4 VECES PARA ORINAR DURANTE LA NOCHE.
H24PACIENTE REFIERE NO PODER REALIZAR ACTIVIDADES COTIDIANAS DEBIDO A SU MAL ESTADO FISICO, CANSANCIO Y DESANIMO.
H25Consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje natural y fluido, habilidades de lenguaje y escritura no alterados, sensibilidad y sentidos normales, sin alteracin.
H26PACIENTE ES EL SOSTENEDOR ECONOMICO DEL HOGAR, SU PAREJA ES LA ADMINISTRADORA AHORA QUE EL ESTA ENFERMO, VIVE CON PAREJA E HIJA PEQUEA, NO SE RELACIONA CON SU FAMILIA DEBIDO A PROBLEMAS ENTRE ELLOS, HAN DEJADO DE VISITARLO DESPUES DE QUE LE DIAGNOSTICARON SU ENFERMEDAD.
H27REFIERE SER CRISTIANO, ASISTE A IGLESIA CUANDO SE SIENTE CON ANIMO, MANTIENE FE.
H28LABILIDAD EMOCIONAL, ANSIEDAD, PACIENTE REFIERE SENTIRSE PREPARADO PARA AFRONTAR LA MUERTE, YA QUE NO QUIERE SUFRIR MAS Y SEGUIR SIENDO UNA CARGA.
H29Paciente cooperador, receptivo durante la visita, tiene buena adherencia al tratamiento farmacolgico y sigue las indicaciones que se le dan para el mantenimiento de su salud, buena higiene personal y de su hogar.
H30NO HA LOGHRADO VOLVER A SU RUTINA POR SU ESTADO ACTUAL DE SALUD, REFIERE NO SENTIR ANIMO DE HACER OTRAS ACTIVIDADES, ASISTE EN ALGUNAS ACTIVIDADES DENTRO DEL HOGAR, PERO A TOLERANCIA, CUIDA DE SU ASEO PERSONAL.
H31Paciente varon de 39 aos, cocnciente y orientado en tiempo y espacio, buena disposicin y cooperador durante la visita. En control de signos vitales eva 5/10 en area abdominal e hipocondrio derecho, distencin abdominal, dolorosa a la palpacion, abundnte meteorismo, normotenso, taquicardia compensada, eupneico, saturando entre 97-98% con fio2 ambiental. En el examen fisico se observa, ademas de la distencion abdominal, emeda de las eeii con fovea+. Refiere tener tos leve durante la maana con secrecion transparente y durante el dia es seca.
H32Piel y pelo: Piel y mucosas hidratadas, limpias e indemnes, mantiene buena implantacin de cabello, buena higiene.
Uas: de aspecto y coloracin normal.
Cabeza: normo ceflico, no presenta lesiones, refiere sentir "corrientes" en el cuero cabelludo.
Cara: de aspecto normal y simtrica.
Odos: audicin sin alteraciones, orejas simtricas.
Ojos: mucosas hidratadas, simtricos.
Nariz y senos paranasales: de aspecto y estructura normal.
Boca y garganta: mucosa oral hidratada, no se observa inflamacin ni enrojecimiento, no se observan caries ni prtesis dentales, leve tos.
Cuello: simtrico, mvil, no se palpan adenopatas, contractura cervical.
Trax-espalda: Presenta dolor e inflamacion en hipocondrio derecho, causa de lesiones en el hgado, el medico onclogo tratante ya esta al tanto.
Corazn y circulacin perifrica: no se ausculta el corazn, a la palpacin pulsos perifricos presentes, taquicardia compensada.
Extremidades superiores: simtricas, sin lesiones, pulsos presentes.
Abdomen: Abdomen Dolor en hipocondrio derecho, sensible a la palpacion, abdomen distendido, endurecido y doloroso a la palpacion, aumento de meteorismo. Genitales: no se observan
Extremidades inferiores: simtricas, sin lesiones, pulsos presentes, edema en EEII, fovea +, dolorosa a la palpacion.
H33118/76
H34120
H3598
H3614
H3737.8
H385/10
H39Control de signos vitales, examen fisico, evaluacion de patrones de enfermeria.
Se realiza gestion con medica paliativos para ordenes de examen para el dia lunes, a peticion delpaciente.
Escucha activa y contencion emocional.
Se educa sobre algunas dudas con tratamiento farmacologico y se sugiere mantener una buena alimentacion, adherencia al tratamienton y manejo del edema en eeii.

Maria Jose Cofre 
Enfermera
H402024-09-09
H4201
H4301
 
