H00000804
H01KARININA CABELLO SAAVEDRA
H0217.763.184-1
H03VICTOR SILVA RISOPATRON
H0402.129.112-9
H05100a 4m
H06Ca colon con mtt.hepatica
H074
H082024-08-30
H10 Camino Lonqun sur ,paradero 22  - Cal
H11Calera de Tango
H12SANTIAGO
H13viudo
H143
H15HTA - dislipidemia, CA colon, EPOC usuario de oxgeno SOS, hipoacusia.
H16 Apendicectoma, colecistectoma, prostatectoma.
H171
H20 Pelmec 10/10 1 comprimido cada 24 horas 
 Sertralina 50 mg,  comprimido cada 24 horas. 

 Melatonina 2 mg 1 comprimido cada 24 horas 
 Multivitamnico, 2 comprimidos cada 12 horas. 
 Anticido SOS. 
 Salbutamol 100 mcg/dosis. SOS 
 Anoro 55/22 microgramos, cada 24 horas a permanencia. 
 Bromuro de ipratropio 20 mgs/dosis + fenoterol 50 mcgs SOS cada 8 horas.  Sulfato ferroso 1 comprimido cada 24 horas. 
 Dermovate pomada tpica 0,05%, aplicarse SOS en cuerpo 
 Oxgeno SOS por NRC, spo2 <90% 
. Vertium 25 mg, 1 comprimido cada 24 horas.

H21Alimentacin balanceada, consumo de agua escaso. 
Mantiene sus cuatro comidas diarias a horario y adems se observa sin dificultad al ingerir alimentos, dieta hipo sdica. 
Peso actual 68 kg, 
Consumo de Ensure una vez al da, se sugiere tomar 2 veces al da.
H22Deposiciones normales, diarias. Sin uso de laxantes. 
Sin incontinencia, polaquiuria nocturna.
Se observa hemorroide externa pequea.
Presentado sangrado rectal.
H23Alterado Uso de medicamento melatonina 1 comprimido cada 24 horas, mejora el patrn del sueo 
refiere dormir bien, sin embargo, se despierta alrededor de las 6 am - 7 am.
H24Semi autovalente, con importante dficit de audicin con uso de 
audfono. Requiere ayuda de un tercero para realizar actividades de la 
vida diaria, por prdida del equilibrio. 
Uso de bastn para trasladarse.
H25Consciente, desorientado en el tiempo y espacio la mayor parte del 
da.
H26Cuenta con redes de apoyo
H27religioso, catlico
H28Adecuado estado anmico y optimista. 

H29Adherencia teraputica y farmacolgica. 
Mantiene una buena higiene. 
Rechaza lubricacin corporal, por no estar acostumbrado a usarla.

H30Adecuado, conforme a su edad.

H31Se observa paciente  en buenas condiciones de salud. Se encuentra consciente pero desorientado parcial en tiempo y espacio, sin alucinaciones auditivas y visuales. 
En cuanto a su marcha mantiene prdida del equilibrio y se observa disminucin en su masa muscular. En cuanto sus EESS se aprecia   temblor fino.  
El estado de la piel se observa en cuanto a su limpieza es buena, piel no humectada. Hematomas en EESS y lesiones por autogrataje en nevus.
  Se mantiene edema en EEII +, pulso tibial anterior y pedio +. Pulso tibial anterior disminuido, extremidades fras.
Paciente presenta sangrado rectal, al realizar examen fsico   se aprecia sangrado escaso. 
Al CSV se observa su saturacin fluctuante entre 90 - 93 % ambiental, se mantiene con esas saturaciones tanto en bipedestacin y en fowler. Se observa disnea al esfuerzo al trasladarse por su casa, tos productiva que si moviliza y taquipneico.

Paciente se encuentra con regresin del cuadro respiratorio, sin requerimiento de oxgeno, termina tto farmacologico y mantiene ktm y KTR en casa.
H32CABEZA: Normo Crneo, leve calvicie, pupilas isocricas reactivas, ictericia leve en escleras. 
CUELLO: No se palpan ndulos inflamados, tiroides N, pulsos carotdeos normales, sin yugulares ingurgitadas. 
 TRAX: Simtrico, tos productiva, sin uso de musculatura accesoria, disnea al esfuerzo.
ABDOMEN: BDP, no se palpa algn tipo de masa o ndulo. 
EEII: Movilidad conservada, pulsos presentes, tibial anterior disminuido. Movilidad conservada, pulsos presentes. Edema +.
EESS: Movilidad conservada, pulsos presentes, con tono disminuido, leve temblor, hematomas en EESS y lesiones por grataje.
H33122/84
H34117
H3593
H3617
H3736.0
H380/10
H39 Examen fisico segmentario.
 CSV.
 Se enfatiza en la lubricacin corporal con nfasis en EEII.
 Se refuerza prevencin de cadas.
 Uso de bastn.
 Mantener uas cortas de manos y pies. Se refuerza esposa del paciente
 Se solicita reforzar fecha da, mes y ao, adems de estimulacin cognitiva.
 Se refuerza a la familia dar aviso oportuno ante cualquier eventualidad de salud
del paciente de manera oportuna, se le refuerzan los canales de comunicacin.
 Se refuerza educacin sobre edema de EEII para su disminucin, elevar piernas, disminuir
el consumo de sal, masajes en la zona, caminatas breves.
 Se refuerza el consumo de agua, consumo de fibra en dieta.
 nfasis en control de saturacin, usar tto mdico de rescate SOS.
 Se educa con la indicacin de que si presenta sangrado rectal debe asistir al SU.
H402024-08-31
H4201
H4301
 
