H00000797
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0564a 0m
H06CA HEPATICO
H0715:00
H082024-08-31
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 75 mg 1c/12 hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector de heridas, uso tpico
H21Paciente mantiene buen apetito, consume 3 comidas diarias, desayuno preparado por l, almuerzo, el cual compra prefiriendo carnes rojas y blancas para mejorar masa muscular, y las onces que prepara l.  
Lquidos consume 1 litro y medio diario.
El consumo de t le provoca reflujo gastroesofgico, por lo que consume diluido.
No refiere disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo.  
Se alimenta va oral, sin dificultad y sin asistencia.
Su ltima comida es hasta las 18 hrs ya que posterior a ello le provoca reflujo. 
H22Patrn de eliminacin intestinal da por medio o diario. Con mucha dificultad y dolor al inicio. De consistencia pastosa.
Patrn de eliminacin vesical sin problemas, la orina no presenta signos de infeccin. 
Paciente usa el bao de manera independiente, de igual manera usa paales por precaucin y que suele presentar urgencia al defecar, sobre todo cuando sale de casa. 
Con control de esfnter.  

H23Refiere mantiene patrn de sueo adecuado ya que refiere dormir toda la noche, sin dificultad. 
Mantiene sueo reparador, duerme aproximadamente 2 siestas diarias sentado en su silla de ruedas. 
No refiere dificultad para conciliar el sueo. 
Cuenta con un espacio fsico adecuado para dormir, amplio, bien iluminado, con ventilacin adecuada, limpio.
No toma medicamentos para conciliar el sueo.
H24Paciente se levanta aprox, 8 am a tomar medicamentos y posterior a tomar desayuno. 
Mantiene actividad fsica diariamente la cual favorece el fortalecimiento de sus msculos, en especial sus extremidades inferiores, los que ha visto como resultado en lograr independencia parcial de su silla de ruedas, cada vez con mas avances. 
Se moviliza en silla de ruedas, y en burrito.  
No cuenta con apoyo familiar cercano, aun as, es capaz de salir por su cuenta a hacer trmites, compras sencillas y llevar sus controles al da. 
Un vecino o conocido le ayuda con compras o lo apoya con traslados.
Es capaz de hacerse cargo de sus gatos, de lavar su ropa. y de realizar actividad de aseo y confort de manera autovalente.

H25Paciente lcido, ubicado en tiempo y espacio, mantiene conversacin coherente y se expresa verbalmente sin problemas, usa lenguaje claro y entendible. 
Presenta disfona por efecto secundario de medicamento Stivarga. 
No presenta alteracin de visin, olfato, gusto, tacto o audicin. 
Refiere dolor EVA 1 de en extremidades inferiores, de manera ocasional, que cede durante el da, de tipo punzante en extremidades inferiores.
Presenta espasmos musculares en extremidades inferiores, de manera ocasional que ceden en el momento. 

H26Patrn se mantiene alterado ya que no cuenta con red de apoyo permanente, ni cercana. 
Paga servicios particulares para tener apoyo, como alimentacin, o transporte.
Ha presentado cada vez, ms independencia por lo que no necesita asistencia para sus actividades de aseo y confort, etc.
Carece de relaciones significativas.
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Mantiene estado emocional de optimismo al ver grandes resultados en la movilidad motora y aumento de fuerza para estar fuera de la silla de ruedas, aunque sigue con el temor de sufrir alguna cada, por lo que realiza actividades con mucha precaucin y autocuidado. 
Su patrn emocional decae por herida en taln de pie izquierdo, el cual mantiene en curacin en hospital, por efecto adverso de Stivarga.
H29Paciente mantiene terapia farmacolgica correctamente, segn indicacin mdica.
Se baa diariamente sin asistencia, a pesar de su fragilidad. 
Acude a sus controles y exmenes en hospital en fechas indicadas. 
Sigue las instrucciones y se esfuerza en lograr mayor autovalencia. 
H30Paciente mantiene preocupacin constante de como solventar sus medicamentos.
Refiere mantener actividades de distraccin y esparcimiento como por ejemplo ver futbol en la televisin. 
Salir fuera de casa, ya que pasar largos periodos en casa le provocan desgano.
H31Esta semana es su tercera y ltima del ciclo de stivarga, luego viene la smena de descanso. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Se muestra mucho ms autovalente al realizar sus actividades de aseo y confort y su patrn de eliminacin en el bao. 
No presenta fatiga, ni cansancio. 
Presenta disfona, post tratamiento con stivarga.  
Su entorno se observa limpio, ordenado. 
Se hace cargo de sus gatos.

ECOG 2


H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso con zonas de alopecia y pelo canoso. Ojos simtricos, escleras blancas. No presenta lesiones en mucosas, la piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables.

Trax: Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula izquierda, aplicado hace una semana, (los cambia una vez a la semana) ste se observa limpio alrededor de la piel, seco, y con buena adherencia. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas de columna vertebral. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, estras muy marcadas en uas. erupcin exfoliativa disminuida en falanges de ambas manos, piel engrosada en falanges distal lo que dificulta tomar saturacin. 

Extremidades inferiores:  No presenta edema.
Presenta herida tipo ampolla cerrada y desprendimiento de piel en taln izquierdo en evolucin, no presenta calor local, herida de aspecto eritematoso, no profunda, exudado ausente, no presenta tejido esfacelado ni necrtico, piel circundante sana, dolor tipo punzada, no presenta edema, ni perdida de la funcin
 
Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33134/95
H3476
H3599
H3616
H3737
H381
H39Mantener uso tpico diario de aceite protector de la piel en manos y pies. 
Informar ante cualquier cambio en herida que indique infeccin, como calor local, exsudado, cambio en a coloracin, etc
Prevencin de cadas 
Se aplica Transtec en zona de escapula derecha, limpiando zona escapular y posterior eliminando parche anterior, con medidas de seguridad. 
Alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar mayor masa muscular. 
Tomar lquido de manera adecuada, para favorecer la eliminacin de toxinas a travs de la orina.
MAntener actividad fisica.   
H402024-08-31
H4203
H4301
 
