H00000611
H01PAOLA NUEZ ESPINOZA
H0211.316.151-5
H03KARLA LIZAMA PORCELL
H0415.342.690-2
H0540a 8m
H06ASTROCITOMA CEREBRAL GRADO IV
H07
H082024-08-08
H10Segunda transversal 4109 casa 128 condom
H11Maip
H12SANTIAGO
H13casada
H142
H15Astrocitoma anaplasico frontal izquierdo
Epilepsia segundaria(debut 2017)
Hiperplasia focal nodular hepatica
Hemiparesia braquiocrural derecha
Herpes Zoster
Hipertension arterial
Sindrome de Cushing
H162018 Mayo Reseccion Astrocitoma frontal izquierdo (grado II)
2020 Noviembre Reseccion Astrocitoma anaplasico
2023 Abril Reseccion Astrocitoma grado IV IDH mutado
H20-Levetiracetam 500 mg. 3 comprimidos cada 12 horas ,permanente
-Lacosamida 100 mg. 1,5 comprimidos cada 12 horas,permanente
-Rivaroxaban 20 mg. 1 comprimido al dia, permanente
-Prednisona 20 mg. 2 comprimidos AM y 1 comprimido PM
-Omeprazol 20 mg. 1 comprimido AM en ayunas, permanente
-Pregabalina 75 mg. 1 comprimido AM y 2 comprimidos PM. permanente
-Paracetamol 500 mg. 2 comprimidos cada 8 horas,permanente
-Losartan 50 mg. 1 comprimido cada 12 horas . permanente
-Dulcolax 2 perlas cada 12 horas ,ajustado para deposiciones diarias
-Dacam 1 ampolla al mes.
H21Sin alteracion,madre refiere que se alimenta 4 veces al dia ,alimentacion variada ,verduras,frutas legumbres,lacteos ,con ingesta de lquidos moderada.no presenta variacin esta ultima semana, siguen indicaciones de nutricionista.
H22Alterada ;miccion en bao portatil ,de caracteristicas claras sin mal olor.
deposiciones de consistencia normal,madre refiere que no ha tenido mayores dificultades para defecar durante esta semana.
H23Sin alteracion,madre refiere que esta semana a dormido durante toda la noche,despierta temprano y luego vuelve a dormir durante la maana aproximadamente hasta la 10 horas.
H24Alterado ; no realiza actividades de vida diaria,movilizacion,alimentacion,eliminacion,bao y aseo diario las realiza con asistencia de esposo, madre y Tens.la cual asiste 3 veces a la semana para apoyo de bao y confort ,se mantiene encamada la mayora del tiempo,en ocasiones la sientan en silla de ruedas.
no presenta cambios con respecto a semana anterior.
H25Orientado en tiempo y espacio,interactua y conversa dentro de sus limitaciones verbales
Durante la visita se muestra sonriente y cooperadora.
con actitud de frustracion al no poder comunicarse de manera fluida.
H26Relaciones familiares estables vive con su esposo,hijas y madre,cuentan con la
ayuda de sus hermanas.
H27Paciente refiere ser Catlica. Familia se apoya de manera continua en la religin para afrontamiento de este proceso.
H28Se observa emocionalmente tranquila,estable,alegre y conversadora dentro de sus limitaciones.
H29Se muestra confiada en su atencin de salud, siguen indicaciones rigurosamente en relacion a sus cuidados, medicamentos y alimentacin.
H30En la evaluacion se observa tranquila,con buen animo.
H31El dia de hoy paciente se encuentra tranquila ,conciente,orientada en tiempo y espacio
fascies de relajo,se mantiene en posicion fowler.
Buen estado general,Higiene ,hidratacion de piel ,uas limpias y cortas.
Unidad y entorno del paciente limpio y ordenado,usando cama clinica con colchon antiescaras,entorno readecuado para sus necesidades.
Al control de signos vitales se encuentrra ,afebril .eupneica .normocardica,normotensa,normoxica.no presenta molestias ni dolor en el momento examen fisico,cooperadora.
NOTA: Durante visita se observa cierta tensin familiar, realizo examen fsico y control de signos vitales sola con la paciente,espero un tiempo considerable y llamo para que alguien se haga presente,nadie responde,vuelvo a llamar,esposo se encuentra en la cocina y no responde, despus de un momento se presenta la madre contesta preguntas,refiere no tener dudas ni consultas para realizar.
Familia no se encuentra con intervencion de salud mental,se sugiere a medico tratante ,la posibilidad de atencion sicologica.
H32Piel: palida ,suave ,tibia ,con lesiones secas derivadas de Herpes Zoster.
fascie Cushingoide.
Cabeza: cicatriz zona frontal izquierda, con movilidad conservada,Proptosis bilateral a expensas de hiperplasia del tejido adiposo orbitario segundario a Cushing, escleras ictericas,conjuntivas rosadas ,no presenta lesiones en mucosa bucal.
Cuello: sin lesiones ,buena movilidad,no se palpan masas ,pulso carotido presente.
Torax:Simetrico ,sin lesiones
Abdomen: Blando,Indoloro,levemente distendido.
Extremidades Superiores:Hemiparesia derecha,izquierda con buena
movilidad,temperatura,pulsos braquial y radial presentes en ambas ,con llene capilar> 2"
Extremidades inferiores:Hemiparesia derecha,izquierda con buena
movilidad,temperatura y pulsos pedio presentes ,buen llene capilar >2".
H33126/81
H3476
H3597%
H3622
H3736.3
H380/10
H39Control de Signos Vitales
Examen fsico 
 Educacin:a Madre
 Educacin correcta administracin de medicamentos
 Patrn sueo vigilia,para lograr un descanso reparador.contaminacion
luminica,acustica ,temperatura ambiental.
 Educacion sobre aseo y confort,lavado dental.
 Educacion sobre cambios de posicion,lubricacion ,descompresion de zonas de
 apoyo.
 Importancia sobre la alimentacin balanceada rica en fibras,consumo de agua
,para ayudar a la motilidad intestinal y por ende a la evacuacion de
deposiciones.mientras se alimenta colocar en posicion sentada ,y administrar
alimentos de manera pausada.
 Se refuerza signos y sntomas de alerta ,canalizar dudas de ser necesario
 Se solicita indicacin de intervencin de salud mental para el ncleo familiar

H402024-08-09
H4201
H4301
 
