H00000541
H01KARININA CABELLO SAAVEDRA
H0217.763.184-1
H03VICTOR SILVA RISOPATRON
H0402.129.112-9
H05100a 3m
H06Ca colon con mtt.hepatica
H074
H082024-07-28
H10 Camino Lonqun sur ,paradero 22  - Cal
H11Calera de Tango
H12SANTIAGO
H13viudo
H143
H15HTA - dislipidemia, CA colon, EPOC usuario de oxgeno SOS, hipoacusia.
H16 Apendicectoma, colecistectoma, prostatectoma.
H171
H20 Pelmec 10/10 1 comprimido cada 24 horas 
 Sertralina 50 mg,  comprimido cada 24 horas. 

 Melatonina 2 mg 1 comprimido cada 24 horas 
 Multivitamnico, 2 comprimidos cada 12 horas. 
 Anticido SOS. 
 Salbutamol 100 mcg/dosis. SOS 
 Anoro 55/22 microgramos, cada 24 horas a permanencia. 
 Bromuro de ipratropio 20 mgs/dosis + fenoterol 50 mcgs SOS cada 8 horas.  Sulfato ferroso 1 comprimido cada 24 horas. 
 Dermovate pomada tpica 0,05%, aplicarse SOS en cuerpo 
 Oxgeno SOS por NRC, spo2 <90% 
. Vertium 25 mg, 1 comprimido cada 24 horas.

H21Alimentacin balanceada, consumo de agua escaso. 
Mantiene sus cuatro comidas diarias a horario y adems se observa sin dificultad al ingerir alimentos, dieta hipo sdica. 
Peso actual 68 kg, 
Consumo de Ensure una vez al da, se sugiere tomar 2 veces al da.
H22Deposiciones normales, diarias. Sin uso de laxantes. 
Sin incontinencia, polaquiuria nocturna.
Se observa hemorroide externa pequea.
Presentado sangrado rectal.
H23Alterado Uso de medicamento melatonina 1 comprimido cada 24 horas, mejora el patrn del sueo 
refiere dormir bien, sin embargo, se despierta alrededor de las 6 am - 7 am.
H24Semi autovalente, con importante dficit de audicin con uso de 
audfono. Requiere ayuda de un tercero para realizar actividades de la 
vida diaria, por prdida del equilibrio. 
Uso de bastn para trasladarse.
H25Consciente, desorientado en el tiempo y espacio la mayor parte del 
da.
H26Cuenta con redes de apoyo
H27religioso, catlico
H28Adecuado estado anmico y optimista. 

H29Adherencia teraputica y farmacolgica. 
Mantiene una buena higiene. 
Rechaza lubricacin corporal, por no estar acostumbrado a usarla.

H30Adecuado, conforme a su edad.

H31Se observa paciente RCG condiciones de salud. Se encuentra consciente pero desorientado parcial en tiempo y espacio, sin alucinaciones auditivas y visuales. 
En cuanto a su marcha mantiene prdida del equilibrio y se observa disminucin en su masa muscular. En cuanto sus EESS se aprecia   temblor fino.  
El estado de la piel se observa en cuanto a su limpieza es buena, piel no humectada. Se observan lesiones por auto grataje en EEII e EEII. Hay un aumento considerable de nevus en todo su cuerpo que le producen picazn.  Adems se observan lesin cicatrizada en EID producto de un golpe, que paciente no notifico. Hematomas en EESS
  Se mantiene edema en EEII +, pulso tibial anterior y pedio +. Pulso tibial anterior disminuido. Sealar que su herida en EII se encuentra cicatrizada. 
Paciente presenta sangrado rectal, al realizar examen fsico  no se aprecia sangrado escaso. 
Al CSV se observa su saturacin fluctuante entre 94 - 90 % ambiental, se mantiene con esas saturaciones tanto en bipedestacin y en fowler. Se observa disnea al esfuerzo al trasladarse por su casa, tos productiva que no moviliza y taquipneico.

Paciente asiste al SU por cuadro respiratorio, queda con tto farmacolgico de prendisona 20 mg 2 comprimidos cada 24 horas, amoxicilina con acido clavulanico de 850 mg/125 mg 1 comprimido cada 12 horas, PCT 1 gr cada 8 horas por 3 das.
H32CABEZA: Normo Crneo, leve calvicie, pupilas isocricas reactivas, ictericia leve en escleras. 
CUELLO: No se palpan ndulos inflamados, tiroides N, pulsos carotdeos normales, sin yugulares ingurgitadas. 
 TRAX: Simtrico, tos no  productiva. 
ABDOMEN: BDP, no se palpa algn tipo de masa o ndulo. 
EEII: Movilidad conservada, pulsos presentes, tibial anterior disminuido. Movilidad conservada, pulsos presentes. Edema + , herida de 2x 2 cm, 100 % tejido granulatorio en zona tibial EII
EESS: Movilidad conservada, pulsos presentes, con tono disminuido, leve temblor
fino, equimosis en dorso de manos. 
H33130/97
H34125
H3590
H3617
H3736.0
H380/10
H39 Examen fisico segmentario.
 Curacin simple
 CSV.
 Se enfatiza en la lubricacin corporal con nfasis en EEII.
 Se refuerza prevencin de cadas.
 Uso de bastn.
 Solicitar cita a podologa, mantener uas cortas de manos y pies. Se refuerza esposa del paciente
 Se solicita reforzar fecha da, mes y ao, adems de estimulacin cognitiva.
 Se refuerza a la familia dar aviso oportuno ante cualquier eventualidad de salud
del paciente de manera oportuna, se le refuerzan los canales de comunicacin.
 Se refuerza educacin sobre edema de EEII para su disminucin, elevar piernas, disminuir
el consumo de sal, masajes en la zona, caminatas breves.
 Se refuerza el consumo de agua, consumo de fibra en dieta.
 nfasis en control de saturacin, usar tto mdico de rescate SOS.
 Se educa con la indicacin de que si presenta sangrado rectal debe asistir al SU.
H402024-07-31
H4201
H4301
 
