H00001168
H01OMAR UGARTE GAFARO
H0227.088.231-5
H03SANDRA HERNANDEZ PLAZA
H0412.879.749-1
H0550a 0m
H06Ca pulmonar bilateral con mtt cerebral
H07
H082024-12-14
H10cerebral y pulmonar.
H110
H12
H13AM: TU mama derecha op 29-05-2023

Frmacos: pregabalina 75 mg en la noche, cotrimoxazol forte cada 48 horas (L- M-V) omeprazol 20 mg al da, cortix 1/2 comp al da. 

Se acude a domicilio para valoracin, paciente femenina de 50 aos de edad quien se encuentra acostada en berget en el living, se encuentra en compaa de familiares (esposo) Sr. Marco Ramirez e (hija) Srta. Francisca Ramirez, quienes refieren que paciente ha estado muy decada, bajo animo, somnolienta con debilidad y dolores a la movilizacin, las AVD son con ayuda ya que esta muy dbil, ocupa paal, tolera va oral, niegan fiebre, cefalea, vomitos, dificultad respiratoria u otro sintoma. 

H14ESTADO ACTUAL
EVA: 5/10 ECOG: 4
 
Al interrogatorio familiares refieren que paciente esta muy decada, con debilidad y somnolienta. 

Deposiciones (+)

Diuresis (+): 2 a 4 en el da.

Alimentacin: Apetito conservado.

Sueo: conservado.

Actividades de la vida diaria: Asistencia para baarse: si, vestirse: si, caminar: si, comer: si, manejar finanzas: s.

Examen Fsico:
Paciente en regulares condiciones de salud.
Signos Vitales: FC: 88 x min, PA: 82/64, FR: 20x min, SatO2: 98%. 
Al ex. fsico paciente somnolienta, responde al llamado y a estmulos, acostada en berget en el living, usuaria de paal.
- Cabeza y cuello: Normocfalo. Pupilas isocricas y normoreactivas. Orofaringe sin lesiones, se observa mucosas hmedas con palidez. No se observa ingurgitacin yugular a 45. No se ausculta soplo carotideo. No se palpan adenopatas.
- Trax: Normoexpansible ruidos respiratorios presentes sin agregados.
- Cardiopulmonar: MP (+) SRA, sin uso de musculatura accesoria. RR2T no ausculto soplos.
- Abdomen: a la inspeccin abdomen plano, depresible no impresiona dolor a la palpacin superficial y profunda. RHA (+) Regiones inguinales sin aumentos de
volumen. Regin genital y gltea: sin lesiones.
- Extremidades: sin edema, sin signos de TVP. Pulsos presentes y simtricos.
- Piel: hmeda con leve palidez.
H155/10
H164
H17pregabalina 75 mg en la noche, cotrimoxazol forte cada 48 horas (L- M-V) omeprazol 20 mg al da, cortix 1/2 comp al da. se indica tramadol (gotas) 100 mg/ml: 10 gotas cada 6 horas. 
H18-seguir con tratamiento de base.
- Mantener actividades de la vida diaria.
- Se fomenta actividades fsicas con ayuda, supervisin o apoyo.
- Dieta blanda.
- Se educa sobre medidas de prevencin infecciones respiratorias y accidentes (cadas).
- Se educa sobre alimentacin: fraccionar alimentos durante todo el da, en pequeas porciones.
- se explican Signos de Alarma.
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