H00001168
H01OMAR UGARTE GAFARO
H0227.088.231-5
H03SANDRA HERNANDEZ PLAZA
H0412.879.749-1
H0550a 0m
H06Ca pulmonar bilateral con mtt cerebral
H07
H082024-12-14
H10cerebral y pulmonar.
H110
H12
H13AM: TU mama derecha op 29-05-2023

Frmacos: pregabalina 75 mg en la noche, cotrimoxazol forte cada 48 horas (L- M-V) omeprazol 20 mg al da, cortix 1/2 comp al da. 

Se acude a domicilio para valoracin, paciente femenina de 50 aos de edad quien se encuentra en cama acostada en berget en el living, se encuentra en compaa de familiares (esposo) Sr. Marco Ramirez e (hija) Srta. Francisca Ramirez, quienes refieren que paciente ha estado muy decada, bajo animo, somnolienta con debilidad y dolores a la movilizacin, las AVD son con ayuda ya que esta muy dbil, ocupa paal, tolera va oral, niegan fiebre, cefalea, vomitos, dificultad respiratoria u otro sintoma. 

H14ESTADO ACTUAL
EVA: 5/10 ECOG: 4
 
Al interrogatorio familiares refieren que paciente esta muy decada, con debilidad y somnolienta. 

Deposiciones (+)

Diuresis (+): 2 a 4 en el da.

Alimentacin: Apetito conservado.

Sueo: conservado.

Actividades de la vida diaria: Asistencia para baarse: si, vestirse: si, caminar: si, comer: si, manejar finanzas: s.

Examen Fsico:
Paciente en regulares condiciones de salud.
Signos Vitales: FC: 88 x min, PA: 82/64, FR: 20x min, SatO2: 98%. 
Al ex. fsico paciente somnolienta, responde al llamado y a estmulos, acostada en berget en el living, usuaria de paal.
- Cabeza y cuello: Normocfalo. Pupilas isocricas y normoreactivas. Orofaringe sin lesiones, se observa mucosas hmedas con palidez. No se observa ingurgitacin yugular a 45. No se ausculta soplo carotideo. No se palpan adenopatas.
- Trax: Normoexpansible ruidos respiratorios presentes sin agregados.
- Cardiopulmonar: MP (+) SRA, sin uso de musculatura accesoria. RR2T no ausculto soplos.
- Abdomen: a la inspeccin abdomen plano, depresible no impresiona dolor a la palpacin superficial y profunda. RHA (+) Regiones inguinales sin aumentos de
volumen. Regin genital y gltea: sin lesiones.
- Extremidades: sin edema, sin signos de TVP. Pulsos presentes y simtricos.
- Piel: hmeda con leve palidez.
H155/10
H164
H17pregabalina 75 mg en la noche, cotrimoxazol forte cada 48 horas (L- M-V) omeprazol 20 mg al da, cortix 1/2 comp al da. se indica tramadol (gotas) 100 mg/ml: 10 gotas cada 6 horas. 
H18-seguir con tratamiento de base.
- Mantener actividades de la vida diaria.
- Se fomenta actividades fsicas con ayuda, supervisin o apoyo.
- Dieta blanda.
- Se educa sobre medidas de prevencin infecciones respiratorias y accidentes (cadas).
- Se educa sobre alimentacin: fraccionar alimentos durante todo el da, en pequeas porciones.
- se explican Signos de Alarma.
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