H00000887
H01OMAR UGARTE GAFARO
H0227.088.231-5
H03MARIA MAGDALENA GUTIERREZ CHOQUE
H0410.654.992-3
H0558a 1m
H06CA PULMON
H07
H082024-11-01
H10NO.
H111
H12
H13Se acude a domicilio para valoracin control, paciente femenina de 58 aos de edad, se encuentra en compaia de familiar (hija)Srta. Alejandra, paciente quien refiere estar con ahogos y cansancio al realizar algun minimo esfuerzo, refiere acudio nutricionista a evaluarla y aumento 5 kg de peso, llegando a pesar 30 kg, debe seguir con control semanal por nutricion para evaluar peso y estado nutricional. niega fiebre, cefalea, vomitos, u otro sintoma. 
H14Al interrogatorio paciente refiere que esta con disminucion de fuerza muscular en MsIs que limita realizar AVD ademas de disminucion de masa corporal, presenta cansancio, ahogos y debilidad generalizada.  

Deposiciones (+)

Diuresis (+): 4 a 5 en el da.

Alimentacin: Apetito disminuido.

Sueo: conservado.

Actividades de la vida diaria: Asistencia para baarse: si, vestirse: si, caminar: si, comer: no, manejar finanzas: si.

Examen Fsico:
Paciente en regulares condiciones de salud, acostada en cama, caquexica, recibiendo O2 a 3 lts por naricera, esta con labilidad emocional, animo bajo.

 Signos Vitales: FC: 90 x min, PA: 120/71, FR: 20x min, SatO2: 93 %.
paciente vigil, consciente, orientada en tiempo espacio y persona.
Cabeza y cuello: Normocefalo. Pupilas isocricas y normoreactivas. Orofaringe normocoloreada, se observa mucosa con marcada palidez. No se observa ingurgitacin yugular a 45. No se ausculta soplo carotideo. No se palpan adenopatas, no se palpan masas.
Cardiopulmonar: MP (+) con sibilantes bilaterales. RR2T no ausculto soplos.
Abdomen: a la inspeccin abdomen plano, blando, depresible. RHA (++). No se palpan megalias, Sin signos de irritacin peritoneal, se evidencia dolor de leve intensidad en cadera izquierda y en MsIs a la palpacion y a la movilizacion, se evidencia disminucion de fuerza, tono y masa muscular, Regiones inguinales sin aumentos de volumen.
Regin genital y gltea: sin lesiones.
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H163
H17EUTIROX 50 MG 1 COMP AL DIA, CALCIMAX 1 COMP AL DIA, SERTRALINA 50 MG 1 COMP CADA 24 HORAS, NASONEX 50 MCG 1 APLICACION EN CADA FOSA NASAL 1 VEZ AL DIA, PARACETAMOL 1 GR 1 COMP CADA 8 HORAS, RIVAROXABAN 20 MG AL DIA PERMANENTE, BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS, OMEPRAZOL 20 MG DIA, TERLIBEC FORTE 800/160 (LUNES  MIERCOLES Y VIERNES), PREGABALINA 75 MG DIA, MORFINA AL 2 % (ORAMORPH) 4 GOTAS CADA HORAS + 4 GOTAS SOS, DULCOLAX 10 GOTAS CADA 12 HORAS, ONDANSETRON 4 MG 1 COMP CADA 8 HORAS SOS, DEXAMETASONA 4 MG AL DIA, BISOPROLOL 2,5 MG AL DIA, O2 A 3 LTS POR NARICERA PERMANENTE. 
H18seguir con tratamiento de base.
Mantener actividades de la vida diaria.
Se fomenta actividades fsicas con ayuda, supervisin o apoyo.
Dieta completa normosodica + complemento nutricional segun evaluacion e indicacion por nutricion.
Se educa sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias y prevencion de accidentes (caidas).
Se educa sobre alimentacin: fraccionar alimentos durante todo el da, en pequeas porciones.
se explican Signos de Alarma.
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