H00000883
H01FRANZ BORYX VERDUGO ZUIGA
H0216.840.603-7
H03MARIA ALICIA MORAGA MORAGA
H0403.872.007-4
H0588a 3m
H06CA MAMA CON MTT VERTEBRAL
H074
H082024-10-28
H10vertebral -heptica- suprarrenal
H111
H12Cncer diagnosticado en 2002  sometida a Mastectoma parcial izquierda , diseccin axilar ,esquema quimioterapia C-M-F,  radioterapia y hormonoterapia  hasta 2008. Posteriormente presenta recurrencia con metstasis vertebrales  tratadas con RT y hormonoterapia (anastrazol). Hace 6 meses recidiva clnica con fractura de hueso patolgico metasttico , por lo cual se realiza RDT dirigida con buena tolerancia y respuesta ; Tamoxifeno hasta hace 4 meses, ompleto 2 meses con ribociclib, sin embargo por episodio de mucositis  se suspendi. Fulvestran desde hace 6 meses. 
H13Paciente adulta mayor con dependencia leve, movilidad ligeramente reducida ( dolor) , ABVD+,  AIVD escasas , leve deterioro cognitivo .tutora y cuidadora es  Regina cabello ( hija). 
Comorbilidades : HTA . incontinencia urinaria mixta, osteoporosis , depresin crnica.  
Medicamentos : paracetamol , metoclopramida  , sertralina , tramadol , esomeprazol , amlodipino , uricont ,  valax 160/12.5 , osteoker trimestral , vitd, 
Cx:  Mastectomia parcial + DA, apendicectomia , histerectoma +salpingo-ooforectomia , amigdalectomia , rinoseptoplastia.
Alergias: no refiere 
H14Se mantiene en condiciones similares , sin cambios significativos ,Persiste encamada  100% tiempo ,  asistencia total ABVD. Mantiene  anorexia e ingesta alimentaria con cantidades escasas .   Ciclo sueo vigilia alterado intermitente  ,con predominio somnolencia ,  se conecta con medio  dificultad , bradipsiquica e hipoactiva,  con desorientacin temporo-espacial y persona  intermitente frecuente.  
 En el rea del dolor, persiste lumbalgia  5/10 desencadenado por flexin tronco que cede con Parcetamol + tramadol/aine s.o.s.
Deposiciones  y diuresis escasas  no cuantificadas.  

Examen fsico: vigil espontanea  ,hipoactiva ,  desorientada en 3 esferas   , atencin muy disminuida ; hidratada limite ,  afebril , PA 140/70 , fc 50, sat 02 95% , HGT 110 , eupneica ,UMA-,    rr2tss, mp +con crpitos difusos en parche , abdomen BDI, rha+, edema-, tvp-  sin dolor a palpacin lumbar ni contracturas,  disminucin fuerza generalizada , sarcopenia +.

H155
H164
H17PLANES :
Biofuncional : Mantener  KNT 2 veces por semana para  evitar sarcopenia y atelectasias. 

Alivio dolor: dolor lumbar  gatillado por movimiento , con   respuesta favorable a PCT sos + tramadol o aine. Plan :mantener analgesia   

Neuro- psiquitrico: deterioro cognitivo y  ciclo sueo vigilia , se conecta con medio con ms dificultad , bradipsiquica e hipoactiva, desorientacin en 3 esferas  intermitente. PLAN: impresiona deterioro en contexto de evolucin enfermedad, senescencia y baja ingesta alimentaria.

Nutricional: Ingesta de lquidos y alimentos escaza.  Plan: evaluacin nutricional !, observacin y eventual apoyo subcutaneo si ingesta disminuye a valores criticos. 

Oncolgico:  Cncer de mama etapa IV  , con metstasis a nivel heptico, columna axial dorso-lumbar y glndula suprarrenal derecha, , con  deterioro clnico, ECOG 4, deterioro avanzado  en esfera neurocognitiva y locomotora.Oncologia limita esfuerzo terapeutico, por lo que  suspende hormonoterapia- Plan : cuidados paliativos integrales 

 
1. geniol 500 mg c8 ( sos) 
2.tramadol  100 mg /ml ,  5-10  got c8-12 hrs   sos 
3. esomeprazol 20 mg c da ( permanente)
4. sertralina 100 mg / da  ( permanente)

H181. Reposo relativo a tolerancia, rgimen alimentario hiperproteicos , bajo en residuos.
2. Mantener  KNT 2 veces por semana para  evitar sarcopenia y atelectasias.

H19
H201
H2102
H221
H2302
H242
H2502
H26
H2702
H281
H2903
H30
H31
H32
H33
H342024-10-31
H35
H3601
H3700
 
