H00000447
H01ANDREA PARRALES CEPEDA
H0225.564.001-1
H03ADRIANA JULIA OLIVARES PEMJEAN
H0405.198.643-1
H0577a 3m
H06CA PULMON
H07IV
H082024-08-22
H10CEREBRAL
H110
H12NINGUNO
H13PACIENTECON ANTECEDENTES DE HIPOTIROIDISMO, EPOC, FUMADORA, USUARIA DE O2 DOMICILIARIO A 1 LT POR NARICERA,QUIEN INICIA ENFERMEDAD ACTUAL EN OCTUBRE DEL 2022 CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ADEMAS DE DOLOR COSTAL, EN HEMITORAX DERECHO, PUNZANTE, EVA:5/10 ADEMAS DE DISNEA DE CARCTER PROGRESIVO, SE LE DIAGNOSTICA INFLUENZA Y SE LE INDICA TRATAMIENTO; POSTERIOR A DOS SEMANAS PRESENTA DOLOR OPRESIVO EN HEMITORAX IZQUIERDO, EVA: 8/10 IRRADIADO A CUELLO, SE INGRESA A URGENCIAS CON DIAGNOSTICO DE IAM QUE AMERITO INSTALACIN DE STENT CORONARIO, POSTERIOR A ESTO POR PERSISTENCIA DE SNTOMAS RESPIRATORIOS Y BAJA PROGRESIVA DE PESO ACUDE A BRONCO PULMONAR QUIEN INDICAN TOMOGRAFA PET/CT FDG QUIEN REPORTA NODULO PULMONAR DERECHO COMPATIBLE CON NEOPLASIA PRIMARIA CON COMPROMISO MEDIASTINICON BILATERAL Y PROBABLE COMPROMISO SUPRARRENAL DERECHO, DERIVA A ONCOLOGIA QUE INDICA RM DE CEREBRO QUE REPORTA METSTASIS CEREBRAL POR LO QUE SE DERIVA A CUIDADOS PALIATIVOS.
H14PACIENTE AL MOMENTO DE LA VISITA ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, ACTIVA, REACTIVA, COLABORA CON EL INTERROGATORIO. CONCIENTE DE SU ENFERMEDAD ACTUAL. SE MOVILIZA SOLA, USUARIA DE 02 POR NARICERA 1- 2 LIT
AL EXAMEN FISICO NORMOCEFALICO, CUELLO SIN ADENOPATIA
PA: 105/55MHG, FC: 89X MIN, SAT: 98%, T: 36
CARDIOPULMONAR: TRAX SIMTRICO NORMOEXPANSIBLE,RR2TSS,MP+ NO AGREGADOS.ABDOMEN, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO. EXTREMIDADES: SIMTRICAS MVILES, CON EDEMA BILATERAL , FOVEA+ Y LESIONES EN MUSLO DERECHO CON CURACIONES HA MEJORASO., COLUMNA: NO DESVIACIONES.PUNTOS DOLOROSOS+. NEUROLGICOS: ORIENTADA, COLABORA CON EL INTERROGATORIO, NO SIGNOS DE FOCALIZACION. GLASGOW 15/15.
DURANTE VISITA PACIENTE REFIERE DOLOR PERSISTENTE EN HEMITORAX IZQUIERDO.
SE INDICA PARCHES TRANSTEC + SOS MORFINA SUBCUTANEA-TRATAMIENTO QUE NO HA SIDO COMPRANDO POR EL FAMILIAR
H159
H163
H17- PALEXIS 50 MG CADA DIA
- ASS 100 MG CADA DIA
- CLOPIDOGREL 75 MG CADA DIA
- ATORVASTATINA 80 MG CADA DIA
- LEVOTIROXINA 50 MG CADA DIA
- OMEPRAZOL 20 MG CADA DIA
- BISOPROLOL 1,25 MG CADA DIA
- FLUIDASA 600 MG CADA DIA
- LORAZEPAM 2 MG CADA DIA
- KETOROLACO 30 MG CADA 12 HORAS SI HAY DOLOR
- TRANSTEC 35 MCG PARCHE CADA 72 HORAS CAMBIO
- MORFINA 4 MG SUBCUTANEO SOS DOLOR
H18- 02 DOMICILIARIO 1 -2 LITROS POR MIN- NARICERA SEGUN SAT DE PACIENTE
-CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN DOMICILIO
- VISITA MEDICA 1 VEZ A LA SEMANA, MANEJO DEL DOLOR, MOLESTIAS SECUNDARIAS, FACTORES DE RIESGO, EDUCACION PARA AUTO CUIDADO, CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES.
- VIISTA DE ENFRMERIA 1 VEZ POR SEMANA, EDUCACION AL PACIENTE Y FAMILIAR (CAMBIOS DE POSICION, HIDRATACION DE PIEL, CONTROL DE SIGNOS VITALES, PREVENCION DE LPP, SIGNOS DE ALARMA), CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES.
- 10 SESIONES DE KINESIOLOGIA EN DOMICILIO.
- VISITA DE NUTRICIONISTA 2 VECES AL MES, EVALUAR REGIMEN SEGN PATOLOGIA.
- CONTROL CON PSICOLOGIA 2 VECES AL MES PARA FAMILIAR Y PACIENTE.
H19
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H342024-08-22
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