H00000005
H01PAOLA NUEZ ESPINOZA
H0211.316.151-5
H03CYNTHIA MARTINEZ VASQUEZ
H0410.405.378-5
H0557a 0m
H06CA COLON
H07IV
H082024-04-22
H10La Marina 267 villa Marisol
H11Quilicura
H12SANTIAGO
H15Cncer de Colon recado metastasico,Carcinomatosis.
Gran Ascitis multiloculada a tensin(drenaje pig tail)
Desnutricin calrico-proteica
hipokalemia leve ,resuelta 
trombocitosis
H16Reseccin quirrgica de Ca.de Colon, quedando con Colostoma ,Reversin de esta en Septiembre de 2022.
Colecistectoma
H20Buprenorfina parches de 35 mcg/hr.2 parchesTD C/3 dias
Morfina clorhidrato gotas 20 mg/ml; 6 gotas SOS
Morfina clorhidrato inyectable 10mg/1ml;8 mg via subcutanea SOS.
Viadil compuesto 30 gotas SOS dolor tipo colico.
Omeprazol cap. 20 mg una vez al dia.
Ketorolaco 30 mg C/8 horas SOS.
Ondansetron 8mg 3 vecez al dia ,SOS. nauseas o vomitos.
Trazodona 100 mg OD
Ketanor sublingual 30 mg SOS.
Oftasona-N 2 gotas en c/ojo cada 8 horas
Clonazepam 0,5 mg (1/2 en la maana :1/2 en la tarde y 1 en la noche.  
H21Alterado :alimentandose por SNY.con Ensure Advance con horarios indicados por medico  de 10;13;16;19;22 horas; cada 3 horas por 5 veces 220 ml por vez.
800 ml de agua a tomar al dia 
Ingesta ha disminuido durante esta semana, por falta de tolerancia a 3 veces al dia 09,15,22  horas, no alcanza a tolerar los 220 solo hasta 200 ml  y 200 ml de agua durante el dia.

 
H22Patron miccional Alterado.
Continua con uso de paal,presenta orinas concentradas con sedimentacion.  
Deposiciones :A presentado deposiciones todos los dias,de caractersticas pastosas.

H23Alterado: Permanece somnolienta durante  el dia y en  noche duerme muy poco con  presencia de pesadillas, agitacin y alucinaciones, desde ayer con indicacin de clonazepam por horario, duerme durante toda la noche
H24Alterado: No realiza actividades de vida diaria ,se mantiene en cama en posicin decbito lateral izquierdo, desde el fin de semana se ha mantenido decada sin energia,se moviliza solo con ayuda, contina en cama clinica con colchn antiescaras. asistida 100% por Tens. y hermana. 
H25Durante la visita permanece somnolienta,desorientada,contesta preguntas solo movilizando la cabeza,se moviliza para curacin y examen fsico ,no acusa dolor ni molestias. 
H26Relaciones familiares estables, vive con su familia.(Hermana,Padre y sobrinos)
H27No valorada
H28No valorada por condicin.
H29Alterado, no se logra evaluar,paciente somnolienta,decaida.
H30Se observa tranquila en su condicin.
H31Paciente se observa  tranquila,somnolienta,decaida,desorientada ,contesta preguntas con movimientos de cabeza muy sutiles
Se mantiene en posicion decubito lateral izquierdo.
Facies:Caquectica.
Buen estado de higiene de paciente y entorno, piel hidratada, uas limpias y cortas.
Durante control de signos vitales, paciente afebril, taquicrdica eupneica ,hipotensa, desaturando con oxigeno ambiental sin alteracion de mecanica ventilatoria, no hay presencia de dolor.Dr hizo solicitud de O2 domiciliario el dia de hoy(2 lt.por cnula nasal)
H32Cabeza:Presenta lesion en helix medial de oreja izquierda causado por SNY ,a la evaluacion sin enrojecimiento sin dolor y disminucion de diametro (0,3 cm)
continua con secrecrecion ocular bilateral ,sin enrojecimiento ni prurito.
Cuello:  Sin lesiones,con movilidad limitada.
Abdomen:Blando,Globuloso,doloroso a la palpacion ,durante la noche del dia Domingo se autoretira drenaje pig tail,por indicacion de medico se dejo con gasa oclusiva,hoy aposito limpio y seco. 
LPP en zona de Trocanter ,se realiza curacion, 100% epidermizado se limpia con suero ,aplica dermabiotico y de deja sin oclusion.
Extremidades Superiores: sin edema,dolor al movilizarlar,con pulsos braquial y radial presentes,movilidad conservada,llene capilar <2".
Via subcutanea # 22,  fijacion con tegaderm indemne.
Extremidades inferiores: Con edema, ,pulsos  pedio presentes, llene capilar <2" 


H3371/52
H34122
H3580%
H3618
H3736,4
H380/10
H39- Control de Signos Vitales
- Educacin: a familia y Tens 
- Refuerzo Cuidados de SNY.cambio de fijacion,verificar que sonda este en su lugar antes de alimentar y antes de administrar  medicamentos. Limpiar con agua post administracin para evitar obstruccin de sonda.
- Refuerzo Correcta administracin de Medicamentos. Dilucin ,administracin y horarios, colocacin de parches de Morfina, cuidados de va subcutanea,administracion  de gotas    oculares. 
 -Refuerzo acciones para  lograr un descanso mas reparador, iluminacin ,contaminacin acstica .temperatura del ambiente.
- Aseo ocular previa administracin de gotas. 
- Refuerzo aseo genital, muda frecuente para evitar lesiones causadas por humedad.
- Se refuerza aseo y confort diario, lubricacin ,cambio de ropa de cama y descompresin de zonas de apoyo,movilizar,para evitar profundizacin de LPP. 
- Cambios de posicin cada 2 horas, de no ser as ,descomprimir zonas de apoyo con cojines.
- Se refuerza signos y sntomas de importancia ,canalizar dudas de ser necesario
H402024-04-28
H41ncia ,canalizar dudas de ser necesario
H4201
H4301
 
