H00001001
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0564a 1m
H06CA HEPATICO
H0712:00
H082024-09-21
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 75 mg 1c/12 hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector para la piel, uso tpico
H21Paciente  se observa enflaquecido.
Mantiene apetito aumentado, consume sus 3 comidas diarias. 
Prepara desayuno y onces, y el almuerzo lo compra a un particular.  
Ya que no cuenta con implementos para cocinar, como refrigerador o mobiliario. 
No presenta alteraciones bucales.
No presenta disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo. 
Se alimenta por va oral, con alimentos enteros, no requiere asistencia.  
Presenta intolerancia a la lactosa
No presenta alergias alimentarias. 
Consume alrededor de 2 litros de agua de bidn al da
El t le provoca reflujo.
H22Paciente con un patrn de eliminacin intestinal diario hasta 2 veces por da, esta semana.
De consistencia pastosa, sin dificultad.   
Mantiene movimientos peristlticos positivos.
Usa paales para salir de casa y ocasionalmente presenta incontinencia fecal. Refiere que cada vez que le ocurre, se baa posteriormente. 
Patrn de eliminacin vesical: varias veces en el da, no presenta nicturia. 
Ocasionalmente retiene orina de manera involuntaria, por lo que tarda un poco ms en terminar de orinar, esto por reparacin de la urter por cistoscopia.
No presenta signos y sntomas de infeccin urinaria. 
H23Paciente mantiene un patrn del sueo adecuado, sin alteracin.
La habitacin del paciente es amplia, usa cama de 2 plazas, con buena ventilacin e iluminacin. 
No requiere ayuda farmacolgica para conciliar el sueo.
Despierta ocasionalmente en la noche para orinar, pero luego vuelve a conciliar el sueo sin problema. 
Despierta a las 7 de la maana diariamente.
Duerme toda la noche y refiere tener un sueo reparador.
No usa sustancias estimulantes como caf, alcohol o nicotina. 
Hace 1 a 2 siestas diarias por la tarde. 
H24Paciente realiza diariamente actividad fsica para fortalecer masa muscular. Esto con el fin de mejorar su calidad de vida y lograr mayor independencia de la silla de ruedas. 
Mantiene organizacin en su vida diaria, en cuanto a horarios y actividades. 
Paciente cada da usa menos su silla de ruedas, logrando caminar con la ayuda de un burrito que le proporciona mayor estabilidad. 
Segn ndice de Katz Clasifica en Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso de retrete, vestirse y baarse.
Se ocupa responsablemente de sus gatos, proporcionndoles comida, agua, techo y espacio.
H25Paciente ubicado en tiempo y espacio, lcido, sin alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo. 
No presenta alteracin para expresar ideas, se expresa verbalmente sin dificultad. 
Es capaz de tomar sus propias decisiones, hace trmites y acude a controles de manera independiente.
Comprende todas las indicaciones entregadas y las sigue. 
No presenta alteraciones perceptivas por problemas de visin, de audicin, de olfato de 
gusto o sensibilidad tctil.
Refiere dolor EVA 2 de tipo punzante en zonas de planta de ambos pies. 
H26Paciente a sufrido prdidas importantes como divorcio y la muerte de su madre, con quien viva y cuidaba de ella.
Paciente vive solo, es responsable de su autocuidado.
Carece de inmobiliario adecuado. 
Presenta apoyo familiar muy escaso. 
Presenta carencias afectivas.
No pertenece a grupo sociales. 
No realiza actividad, es pensionado. 
Cuenta con sistema de salud compensatorio, sin agente cuidador. 
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Paciente que cae en situaciones de desaliento, pero es capaz de sobreponerse. 
Se concentra en lograr el cambio positivo para salir de situaciones de preocupacin.
Se permite pasar por momentos malos pero luego se hace cargo e intenta solucionar.
Ha logrado un avance importante en mejorar calidad de vida.
H29Paciente mantiene buen hbito de higiene personal y ambiental. 
No se ha administrado vacuna antiinfluenza este ltimo ao.
No presenta alergias
Presenta intolerancia a la lactosa. 
Reconoce que su estado de salud, no es bueno. pero an as realiza actividades de autocuidado para mejorar la calidad de vida, como por ejemplo actividad fsica, alimentacin variada, acude a sus controles, sigue adherencia a su tratamiento, acude a hospital a realizar curaciones avanzadas de su taln izquierdo. 
No ha presentado situaciones de riesgos como accidentes en estos ltimos meses ni hospitalizaciones, ni cadas. 
 

H30Paciente refiere que al tener situaciones estresantes, se agobia pero posterior intenta salir de la situacin en la que se encuentra.
Se permite sentirse mal, pero luego pone de su parte para superarlo.
No recurre a uso de medicamentos para sobrellevar situaciones de estres. 
Valora la asistencia del equipo de salud.
H31Paciente entre el 7 y 12 de octubre debe acudir a control mdico.
Paciente me recibe en silla de ruedas, a pesar que refiere que la usa cada vez menos. 
Esta semana es su 1era semana de  ciclo de stivarga. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Se muestra mucho ms autovalente al realizar sus actividades de aseo y confort y su patrn de eliminacin en el bao. 
No presenta fatiga, ni desgano. 
Presenta disfona, post tratamiento con stivarga.  
Su entorno se observa limpio, ordenado. 
Durante la visita presenta incontinencia fecal, por lo que debe ir a baarse.

ECOG 2


H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso con zonas de alopecia y pelo canoso. Ojos simtricos, ambas escleras blancas. No presenta lesiones en mucosas, la piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables.

Trax: No ha presentado infeccin aguda respiratoria estos ltimos meses, Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula derecha aplicado hace una semana en la ltima visita, (los cambia una vez a la semana) ste se observa limpio alrededor de la piel, seco, y con buena adherencia. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas de columna vertebral. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, falanges de ambas manos, se observa erupcin exfoliativa por medicamento de quimioterapia por va oral leve. 

Extremidades inferiores:  Deterioro de la integridad cutnea relacionado con efecto secundario de medicamento de quimioterapia en zona de taln, no presenta herida abierta en taln izquierdo. Presenta edema sin fvea
 
Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33101/66
H3472
H3598
H3616
H3737.2
H382
H39Mantener uso constante de aceite protector de la piel en manos y pies, para mejorar la calidad de sta. 
Informar ante cualquier cambio en herida que indique infeccin, como calor local, exsudado, cambio en a coloracin, etc
Prevencin de cadas.
Se aplica Transtec en zona de escapula izquierda, limpiando zona escapular y retirando y eliminando parche anterior, con medidas de seguridad. 
Alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar mayor masa muscular y mejorar estado de la piel. 
Elevacin de ambas extremidades para mejorar circulacin. 
Mantener actividad fsica

H402024-09-24
H4203
H4301
 
