H00000938
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0564a 0m
H06CA HEPATICO
H0716:00
H082024-09-12
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 75 mg 1c/12 hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector para la piel, uso tpico
H21Paciente se observa enflaquecido. 
Consume 3 comidas diarias, la ltima a las 18 hrs, para evitar reflujo. 
No prepara sus propios alimentos, si no que los compra a un particular, pero intenta que la alimentacin sea variada y alta en protenas.
No presenta alteraciones bucales.
No presenta disfagia, ni nuseas, ni vmitos. 
Se alimenta por va oral, con alimentos enteros. 
Presenta intolerancia a la lactosa
No presenta alergias alimentarias. 
Ocasionalmente usa ensure.
Consume alrededor de 1 litro y medio de agua al da.
Evita tomar t, ya que este le provoca reflujo.
H22Paciente refiere mantener un patrn de eliminacin intestinal diario o da por medio.
Con dificultad y dolor al inicio. Pero sin problemas al finalizar, de consistencia dura a pastosa. No presenta sangre en las heces. 
Mantiene movimientos peristlticos positivos.
Patrn de eliminacin vesical: varias veces en el da, no presenta nicturia. 
Ocasionalmente retiene orina de manera involuntaria, por lo que tarda un poco ms en terminar de orinar, esto por reparacin de la urter por cistoscopia
No presenta signos y sntomas de infeccin urinaria. 
H23La habitacin del paciente es amplia, usa cama de 2 plazas, con buena ventilacin e iluminacin. 
No requiere ayuda farmacolgica para conciliar el sueo.
Duerme toda la noche y refiere tener un sueo reparador.
No usa sustancias estimulantes como caf, alcohol o nicotina. 
Hace 1 a 2 siestas diarias por la tarde. 
H24Paciente realiza diariamente actividad fsica para poder lograr aumento de la masa muscular, motivado en mejorar su calidad de vida y lograr mayor independencia de la silla de ruedas. 
Mantiene organizacin en su vida diaria, en cuanto a horarios y actividades. 
Paciente cada da presenta mayor independencia en su silla de ruedas, logrando caminar con la ayuda de un burrito con mayor estabilidad. 
Segn ndice de Katz Clasifica en Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso de retrete, vestirse y baarse.
H25Paciente ubicado en tiempo y espacio, lcido, sin alteracin de la memoria ni a corto ni a largo plazo. 
No presenta alteracin para expresar ideas, se expresa verbalmente sin dificultad. Es capaz de tomar sus propias decisiones, hace trmites y acude a controles de manera independiente.
Comprende todas las indicaciones entregadas. 
No presenta alteraciones perceptivas por problemas de visin, de audicin, de olfato de 
gusto o sensibilidad tctil.
No refiere dolor EVA 1
H26Paciente a sufrido prdidas importantes como divorcio y la muerte de su madre.
Paciente vive solo, es responsable de su cuidado personal.
Carece de inmobiliario adecuado. 
Presenta nulo apoyo familiar. 
Presenta carencias afectivas.
No pertenece a grupo sociales. 
No realiza actividad, es pensionado. 
Pero presenta patrn eficaz ya que a pesar de la carencia de apoyo social, usar silla de ruedas y vivir solo, ha logrado autonoma.
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Paciente que cae en situaciones de desaliento, pero es capaz de sobreponerse. 
Se concentra en lograr el cambio positivo para salir de situaciones de preocupacin.
Se permite pasar por momentos malos pero luego se hace cargo e intenta solucionar.
H29Paciente mantiene buen hbito de higiene personal y ambiental. 
No se ha administrado vacuna antiinfluenza este ltimo ao.
No presenta alergias
Reconoce que su estado de salud, no es bueno. pero an as realiza actividades de autocuidado para mejorar la calidad de vida, como por ejemplo actividad fsica, alimentacin variada, acude a sus controles, sigue adherencia a su tratamiento, acude a hospital a realizar curaciones avanzadas de su taln izquierdo. 
No ha presentado accidentes en estos ltimos meses ni hospitalizaciones. 
 

H30Paciente refiere que al tener situaciones estresantes, se agobia pero posterior intenta salir de la situacin en la que se encuentra.
Se permite sentirse mal, pero luego pone de su parte para superarlo.
No recurre a uso de medicamentos para sobrellevar situaciones de estres. 
Valora la asistencia del equipo de salud.
H31Esta semana es su semana de descanso en ciclo de stivarga. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Se muestra mucho ms autovalente al realizar sus actividades de aseo y confort y su patrn de eliminacin en el bao. 
No presenta fatiga, ni desgano. 
Presenta disfona, post tratamiento con stivarga.  
Su entorno se observa limpio, ordenado. 
Se hace cargo de sus gatos. 

ECOG 2


H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso con zonas de alopecia y pelo canoso. Ojos simtricos, ambas escleras blancas. No presenta lesiones en mucosas, la piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables.

Trax: No ha presentado infeccin aguda respiratoria estos ltimos meses, Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula izquierda aplicado hace una semana en la ltima visita, (los cambia una vez a la semana) ste se observa limpio alrededor de la piel, seco, y con buena adherencia. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas de columna vertebral. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, falanges de ambas manos, se observa erupcin exfoliativa por medicamento de quimioterapia por via oral. Uas color rojizo. 

Extremidades inferiores:  No presenta edema.
Presenta apsito en taln izquierdo, el cual se observa limpio, seco, sin exsudado, acude a curacin en hospital para manejo de heridas avanzada, en la ltima curacin le realizan debridamiento con bistur.
 
Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33104/72
H3489
H3593
H3617
H3737.1
H381
H39Mantener uso constante de aceite protector de la piel en manos y pies, para mejorar la calidad de sta. 
Informar ante cualquier cambio en herida que indique infeccin, como calor local, exsudado, cambio en a coloracin, etc
Prevencin de cadas 
Se aplica Transtec en zona de escapula derecha, limpiando zona escapular y retirando y eliminando parche anterior, con medidas de seguridad. 
Alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar mayor masa muscular y mejorar estado de la piel. 
Tomar lquido de manera adecuada.
Mantener actividad fsica

H402024-09-17
H4203
H4301
 
