H00000933
H01MARIA JOSE COFRE MUOZ
H0217.421.197-3
H03RODRIGO AGUILAR GUTIERREZ
H0416.160.264-7
H05N/A
H06CA PULMON
H0715:30
H082024-09-16
H10QUIQUEL RURAL S/N SECTOR RURAL
H11Dalcahue
H12DALCAHUE
H13casado
H143
H15
H16
H20Lorlatinib 100 mg, 1 comp.cada 12 horas
Osteoker 4mg/5ml 1 amp. EV c/3 meses( prox. agosto)
Paracetamol 1g SOS c/8 hrs en caso de dolor
Folisanin 5mg 1 comp. c/24 hrs
Eliquis 5mg 1 comp/24 hrs
Esomeprazol 40 mg 1comp/12 hrs x 2 meses, posterior 1 comp. c/24 hrs x 3 meses
Atorvastatina 10 mg 1 comp. c/24 hrs
Rivaroxaban 15 mg 1 comp cada 12
Bisoprolol 2.5 1 comp cada 12 hrs
Folifer 1 comp. c/24 hrs
H21Alimentacin bien tolerada por va oral, tres comidas diarias, buena tolerancia, hidratacin adecuada, se observa disminucin de masa corporal y de peso en general.
H22Digestin sin alteracin Diuresis ++, deposiciones ++, presenta nicturia (3 veces aprox).
H23Buena higiene del sueo, no hay dificultad para conciliar el sueo nocturno, pero si se interrumpe por nicturia que lo afecta hace un mes aprox. Refiere agotamiento pero por falta de energia a causa de anemia.
H24Paciente se encuentra con reposo debido a debilidad, edema y dolor en eeii, que lo imposibilitan para poder realizar actividades dentro y fuera de su hogar.
H25Consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje natural y fluido, habilidades de lenguaje y escritura no alterados, sensibilidad y sentidos normales, sin alteracin.
H26Paciente es el sostenedor del hogar, pero su esposa es quien gestiona todo, vive con su esposa e hija pequea, buena relacion y cercania con la familia de su esposa, pero se encuentra distanciado de su familia debido a mala relacion con su madre.
H27Paciente mantiene acercamiento con la religin cristiana, mantiene fe y esperanza en su recuperacin.
H28Labilidad emocional, ansioso, se mantiene con la ilusin de poder recuperarse, pero no quiere someterse a nada invasivo. Paciente comenta que este fin de semana contrajo matrimonio, se siente muy contento a pesar de su situacion.
H29Buena adherencia al tratamiento farmacolgico y en general con el cuidado de su salud, buena higiene personal y de su entorno.
H30Paciente se siente ansioso por no poder hacer sus actividades normales, ya que su salud se ha ido deteriorando, extraa poder sentirse con animo y poder caminar libremente y trabajar como lo hacia antes.
H31Paciente varn, 39 aos, consiente y orientado en tiempo y espacio. En el control de signos vitales saturando 90% con fio2 ambiental, taquipnea 23 rpm, taquicardia 128 lpm, p.a. normotenso 112/78 mm/hg, febril 37.9 c. En ex. fsico Paciente presenta disnea de esfuerzo, edema en eeii (fvea+), distencin abdominal, refiere tos con leve secrecin durante la maana y en la noche. Paciente comenta que tiene episodios de crisis respiratorias en las cuales se le dificulta compensar la respiracin, pide con urgencia asistencia con oxigenoterapia.
H32Piel y pelo: Piel y mucosas hidratadas, limpias e indemnes, mantiene buena implantacin de cabello, buena higiene.
Uas: de aspecto y coloracin normal.
Cabeza: normo ceflico, no presenta lesiones.
Cara: de aspecto normal y simtrica.
Odos: audicin sin alteraciones, orejas simtricas.
Ojos: mucosas hidratadas, simtricos.
Nariz y senos paranasales: de aspecto y estructura normal.
Boca y garganta: mucosa oral hidratada, no se observa inflamacin ni enrojecimiento, no se observan caries ni prtesis dentales, leve tos.
Cuello: simtrico, mvil, no se palpan adenopatas, contractura cervical.
Trax-espalda: Presenta dolor e inflamacion en hipocondrio derecho, causa de lesiones en el hgado, disnea en reposo.
Corazn y circulacin perifrica: no se ausculta el corazn, a la palpacin pulsos perifricos presentes, taquicardia.
Extremidades superiores: simtricas, sin lesiones, pulsos presentes, perdida de masa muscular.
Abdomen: Abdomen Dolor en hipocondrio derecho, sensible a la palpacion, abdomen distendido, endurecido y doloroso a la palpacin, meteorismo.
Genitales: no se observan
Extremidades inferiores: simtricas, sin lesiones, pulsos presentes, edema en EEII, fovea +, dolorosa a la palpacion.
H33112/78
H34128
H3590
H3623
H3737.9
H385/10
H39-Control de signos vitales, examen fsico, evaluacin de patrones de enfermera.
-Se realiza gestin con medica de paliativos para oxigenoterapia domiciliaria.
-Escucha activa y contencin emocional.
-Se educa sobre algunas dudas con tratamiento farmacolgico y se sugiere mantener una buena alimentacin, adherencia al tratamiento y manejo del edema en eeii en el hogar.
- Se indica que debe ir a centro de salud mas cercano si aumenta la disnea o empeoran sus sntomas.

Maria Jose Cofre
Enfermera
H402024-09-16
H4201
H4301
 
