H00000685
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0563a 12m
H06CA HEPATICO
H0712:00
H082024-08-17
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 75 mg 1c/12 hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector de heridas  uso tpico
H21Paciente con apetito aumentado, consume 3 comidas diarias. Compra su almuerzo, pero intenta favorecer consumir carnes rojas y blancas  
Lquidos consume 1 litro y medio aprox. 
Consume t muy diluido ya que le provoca reflujo. 
No refiere disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo.  
Se alimenta va oral, sin dificultad. 
No cuenta con lugar fsico adecuado para la alimentacin.
H22Patrn de eliminacin intestinal mantenido cada 2 das. Con mucha dificultad y dolor al inicio.
Patrn de eliminacin vesical sin problemas, la orina no presenta signos de infeccin. 
Paciente cada vez mas independiente para ir al bao.
Usa paales por precaucin especialmente cuando sale fuera de casa. 
Con control de esfnter.  


H23Refiere dormir toda la noche, sin dificultad. 
Mantiene sueo reparador, duerme aproximadamente 2 siestas diarias sentado en su silla de ruedas. 
No refiere dificultad para conciliar el sueo. 
Cuenta con un espacio fsico adecuado para dormir, bien iluminado, con ventilacin adecuada, limpio y espacioso
H24Paciente se levanta tipo 8 am a tomar medicamentos y posterior a tomar desayuno. 
Mantiene actividad fsica diaria que favorece el fortalecimiento de sus msculos, los que ha visto como  resultado en lograr independencia parcial de su silla de ruedas. 
Ahora puede salir cerca de casa en burrito.  
No cuenta con apoyo familiar cercano, an as es capaz de salir por su cuenta a hacer trmites.
Un vecino o conocido le ayuda con compras o lo apoya con traslados.
Es capaz de hacerse cargo de sus gatos, de lavar su ropa. y de realizar actividad de aseo y confort de manera autovalente.
H25Paciente lcido, ubicado en tiempo y espacio, mantiene conversacin coherente y se expresa verbalmente sin problemas, usa lenguaje claro y entendible. 
No presenta alteracin de visin, olfato, gusto, tacto o audicin. 
Refiere dolor EVA 1 de en extremidades inferiores, de manera ocasional, que cede durante el da.
A veces presente leves espasmos musculares en extremidades inferiores, que ceden en el momento. 
Cuesta mucho tomar saturacin por piel engrosada en falange distal de ambas manos. 
H26Patrn se mantiene alterado ya que no cuenta con red de apoyo permanente. 
Paga servicios particulares para tener apoyo, como alimentacin, o transporte.
Ha presentado cada vez, mas avances en su movilidad a pesar de trasladarse en silla de ruedas.
Carece de relaciones significativas, slo una sobrina acude a visitarlo cuando est en Calama y lo apoya con trmites y compras.
El resto de actividades, las realiza el mismo o con apoyos de vecinos y particulares.  
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Mantiene su grado de optimismo al ver grandes avances en su movilidad y aumento de fuerza para estar fuera de la silla de ruedas, aunque sigue manteniendo el temor de sufrir alguna cada, por lo que realiza actividades con mucha precaucin y autocuidado. 
H29Paciente mantiene terapia farmacolgica correctamente, segn indicacin.
Se baa diariamente.  
Acude a sus controles y exmenes en hospital en fechas indicadas. 
Sigue las instrucciones y se esfuerza en lograr mayor autovalencia. 
H30Paciente con herida disminuida en un 90% en zona de taln por efecto secundario de medicamento. 
Refiere que como actividad de distraccin, le gusta ver partidos de futbol, desde su dormitorio. 
Tambin favorece el salir por sus medios hacer trmites. 
H31Esta semana inicia ciclo de medicamento Stivarga. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
No presenta fatiga, ni cansancio. 
Presenta disfona, post tratamiento con stivarga.  
Su entorno se observa limpio, a pesar de no contar con muebles.

ECOG 2


H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso y canoso. Ojos simtricos, escleras blancas. No presenta lesiones  en mucosas, piel, mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables.

Trax: Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula izquierda, aplicado hace una semana, ste se observa sucio alrededor de la piel,  seco, y con buena adherencia. Lo cambia cada 7 das. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, estras muy marcadas en uas. resequedad y piel quebradiza en una falange de su mano izquierda. El resto de las falanges piel seca pero indemne.   

Extremidades inferiores:  No presenta edema, presenta resequedad en taln y desprendimiento de piel en taln izquierdo. 
 
Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33124/80
H3484
H3597
H3618
H3737
H381
H39Mantener uso tpico diario de aceite protector de la piel en manos y pies. 
Prevencin de cadas, manteniendo el piso limpio y libre de humedad, usando calzado antideslizante.
Se administra Transtec en zona de escapula derecha. 
Alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar mayor masa muscular. 
Orinar cada vez que sienta ganas, no retener orina, para prevenir infecciones urinarias, tomar lquido de manera adecuada, para favorecer la eliminacin de toxinas a travs de la orina.  
Informar al equipo de salud, ante cualquier nuevo sntoma o signo o exacerbacin de ellos.
H402024-08-18
H4203
H4301
 
