H00000352
H01RODRIGO CORTEZ ESPINOSA
H0217.485.714-8
H03IRENE QUEVEDO ORELLANA
H0408.311.742-7
H0565a 6m
H06CA DE ILEON
H07
H082024-07-15
H10Jose Manuel Vergara 4368 - Estacin cent
H11Estacin Central
H12SANTIAGO
H13Casada
H14
H15- DM II Sin tratamiento.
- HTA 
- CA Ileon con metastasis hepatica
H16- Paracentesis 07/2024
H181
H20- Apsito fentanilo (durogesic 50 mcg/hr) 1/72 horas.
- Escitalopran 20 mg AM x via oral.
- Metadona 10mg C/12 horas x va oral.
- Olanzapina 10 mg al da x va oral.
- Nexium 40 mg al da x va oral.
- Hidrocloratiazida 50 mg al dia x via oral.
- Clonazepam 2mg al dia x via oral.
H21Diminucion del apetito e ingesta de liquido, segun referencias de sobrina presenta dificultad al respirar, no se puede evaluar con la paciente ya que se encontraba somnolienta al momento de la visita. Se realiza HGT dando como resultado 74 mg/dl
H22Diuresis (+) de aspecto oscura.
Deposiciones (+) cuidador reiere mucha mucosidad en deposiciones.
H23Concilia el sueo con dificultad, aun con uso de medicamentos para dormir, despierta varias veces en la noche y presenta somnolencia diurna al da siguiente.
H24Necesita ayuda de 3eras personas para deambular y realizar actividades de la vida diaria, presenta cansancio al mnimo esfuerzo.
H25Familiar refiere constantes episodios de desorientacin y/o agitacion. Somnolienta durante la visita, GLASCOW 13
H26Mantiene buenas relaciones y contacto con su familia
H27Creencia Catlica.
H28Se evidencia labilidad emocional.
H29Preocupada por su salud, refiere tener enfermedad asumida
H30Refiere que la enfermedad la tiene cansada, y que proceso ha sido muy largo.
H31Paciente que se encuentra somnolienta al momento de la visita, muy decada (en comparacin a visita anterior), cansancio al minimi esfuerzo con sensacin de ahogo. Referencias de dolor segn cuidador que no se puede evaluar directamente con paciente. Durante el dia de hoy NO ha consumido ningun tipo de alimento, se realiza HGT evidenciando hipoglicemia, se educa junto con medico importancia de alimentacion aunque sea en pocas cantidades pero varias veces en el dia. Cuidador refiere episodios de apnea diurna. Medico menciona posibilidad de sonda nasogastrica, ante lo cual amilia rechaza.
H32- Cabeza: Normocraneo, simtrico, sin lesiones, piel indemne.
- Cuello: Simtrico, mvil, sin ingurgitacin yugular.
- EESS: simtricas, mviles, pulsos (+), piel tibia al tacto, perdida evidente de masa muscular.
- Trax: Simtrico, mvil, sin lesiones.
- Espalda: Sin lesiones, presencia de apsito de analgesia.
- Abdomen: Blando, depresible e indoloro a palpacin, RHA (+), se evidencia ascitis moderada.
- EEII: simtricas, piel tibia al tacto, pulsos (+), edema (+) bilateral. A nivel de caderas (derecha e izquierda), presenta LPP grado 1 ya que utiliza las zonas de apoyo para estar acostada en cama. 
Genitales: Femeninos, sin lesiones, usuaria de paales.
H3397/51
H3494
H3596%
H3615
H3736,0
H380/10
H39- Continuar con tto. Habitual.
- Se refuerza prevencin de enfermedades respiratorias, cambios bruscos de temperatura, etc.
- Aumento de ingesta de lquidos, segn tolerancia.
- Alimentacin segn tolerancia, prefiriendo papillas y/o dieta liquida; se sugiere administracin mediante jeringa de 10 ml por comisura labial, cada 2 a 3 horas. 
- Realizar cambios de posiciones cada 1 hora y/o fomentar en la paciente los cambios de posiciones.
- Se recomienda que paciente se encuentre en posicin semisentada.
- Se recomienda que, al momento de estar acostada, tener los pies elevados para facilitar drenaje de edema y aumento de PA. 
- Se entregan seales de alerta ante lo cual consultar al servicio de urgencia.
H402024-07-16
H4201
H4301
 
