H00000002
H01CARLA VALDES VALENZUELA
H0218.663.968-5
H03AMY ALVAREZ MEDALLA
H0406.810.546-3
H0580a 3m
H06CA LENGUA
H07
H082024-02-07
H09
H10Las Orqudeas 2091
H11Iquique
H12IQUIQUE
H13VIUDA
H145
H15Anamnesis es realizada a hija de doa Amy, Sra. Marcia principal cuidadora.
1) Antecedentes mrbidos : HTA y DM que se mantenan en tratamiento mdico pero en consulta con mdico este lo suspendi.
2) Alergias: NO
3 N de hijos; Indica ser cinco hermanos que Sra. Amy tuvo 3 mujeres y 2 hombres, Sra. Marcia es la cuarta hija , menciona igual a un 6to hermano quien falleci al ao y medio de vida.
H16Refiere variadas intervenciones quirrgicas en el ao 2015 cuando fue diagnosticado el CA de Lengua por primer vez (traqueotoma hasta el mes de noviembre del ao 2022) Actualmente con Gastrostoma en zona mesogstrica.
H17
H18
H19
H20- Galvus Met 50/850 mg
- Amlodipino 5 mg
- Atorvastatina 10 mg
- Losarpres D 50/12.5
- T4-Bag 100 mcg
- Omeprazol 20 mg
- ElCald Plus 500mg
- Centrum
- Gelicart 10 grms.
- O2 a 1.5 lts en SOS
H21En este apartado se evala estado fsico de la paciente, se aprecia caquxica, cuidadora seala que actualmente se encuentra en 40kgs aproximadamente. Paciente usuaria de gastrostoma de tres lmenes, permeable, en zona epigstrica, fija in situ, piel circundante
indemne sin alteraciones. Instalada en Junio del presente ao posterior a la movilizacin de sonda anterior, por lo que tuvo que ser llevada a urgencias del hospital regional de Iquique para nueva instalacin sufriendo all un Paro cardio-respiratorio del cual logro salir airosa.
En cuanto al apartado de alimentacin cuidadora indica ser el siguiente:
Glucerna 150 ml a las 08-16-23 horas, Desayuno, Almuerzo y Cena de tipo lquido a travs de gastrostoma.
En cuanto a la evaluacin de su piel y mucosas estas se aprecian irritadas, resecas, pelo y uas frgiles.
H22Manifiesta realizar procedimiento con apoyo tcnico, utilizacin de paales durante la noche  y chata durante el da, ya que posee movilidad reducida. No posee uso de Sonda Foley,evacuacin intestinal normal, aunque refiere a veces leve dificultad por parte de la Sra. Amy para defecar, provocando dolor.
H23En este apartado cuidadora seala leve dificultad para conciliar y mantener el sueo, por parte de la Sra. Amy producto de una tos que ha quedado como remanente posterior a la extraccin de traqueotoma. Paciente posee pieza equipada con todas las necesidades especiales requeridas, con una cama de dos plazas de uso personal. Se mantiene gran parte del da recostada en cama o sentada en un asiento adaptado para ella, todo siempre en el interior de su habitacin, hija (Cuidadora) seala no exponer a su madre a otros entornos por el miedo a contagio de otras enfermedades de tipo respiratorias.
H24Adulta mayor con limitacin de movilidad producto de su diagnstico mdico, requiere de ayuda de terceros para poder realizar Actividades bsicas de la vida diaria
H25Paciente orientada en tiempo y espacio, habilidades de lecto escritura conservadas, sin alteraciones cognitivas ni perceptivas, utiliza gestos para poder comunicarse con su entorno ya que producto de traqueotoma y extirpacin de partes de su lengua producto del CA esta actividad se ha visto dificultada.
Respecto al apartado del dolor; paciente indica dolor generalizado.
H26Paciente adulta mayor, viuda que convive en el hogar con su hija Marcia (principal cuidadora) nieta de 31 aos (hija de Sra. Marcia) y pareja de esta. Cuidadora seala buena relacin con sus hermanos quienes estn constantemente pendientes del estado actual de su madre y
prestan ayuda de tipo econmica.
Al momento de la visita se encontraba en el inmueble hermana menor de la Sra. Amy, quien de acuerdo a lo referido por Sra. Marcia, siempre asiste para cuidar y visitar a su hermana.
H27Familia Catlica, creyentes participantes de celebraciones religiosas correspondientes a su credo. Respecto a su lnea de vida y desarrollo de esta cuidadora indica que su madre siempre ha referido sentirse plena y satisfecha y que actualmente posee la preocupacin de cmo se configurar el entorno familiar posterior a su fallecimiento.
H28Seala sentir desesperanza respecto a su condicin actual y pronostico, indica estar agotada y cansada de todo.
H29Paciente con alta adherencia a prcticas teraputicas, buenos hbitos higinicos, vivienda aseada y ordenada.
Sin presencia de alergias, posee variadas conductas que conservan su salud tales como el seguimiento de pauta alimenticia, sin antecedentes de hbitos txicos como consumo de drogas, alcohol o tabaco. En cuanto a alteraciones en su salud, paciente con diagnstico de
HTA, DM y DLP hace aos en control con mdico.
Indica haber sido diagnosticado de CA en el ao 2015 luego de asistir a mdico por molestias en su lengua, en donde se le realiza exmenes mdicos que revelan tumor en su lengua activndose as la red asistencial. En tratamiento con quimio terapia y radio terapia en la
comuna de Antofagasta extrayendo parte de su lengua y tiroide por completo producto de metstasis. En remisin hasta el ao 2022 donde vuelve a aparecer el CA de Lengua evidenciando nuevas lesiones en la zona bucal, derivada clnica BUPA en Antofagasta.
Actualmente en tratamiento con inmunoterapia en cl
H30De buen humor y nimo, receptiva y colaborativa a la atencin de salud.
H31General: Paciente adulta mayor de 79 aos, consciente ubicada en tiempo y espacio, marcha no conservada, postrada en cama, estado nutricional bajo peso a la visualizacin se vislumbran aparicin de prominencias seas
H32- Cabeza; Normo crneo, simtrico, sin alteraciones.
- Cuello; Sin alteraciones se vislumbra cicatriz producto de traqueotoma previa.
- Trax; sin alteraciones.
- Abdomen; ABDI con gastrostoma en zona de mesogastrio, indemne sin presencia de signos de infeccin, zona permeable in situ.
- Extremidades; EEII con cicatriz producto de injertos utilizados en operacin de mandbula y lengua
H33112/61
H3478
H3596
H36
H37
H382/10
H39- Continuar con plan de atencin de enfermera de forma semanal, control de signos vitales, evaluacin fsica y evaluacin de patrones de enfermera.
- Realizo valoracin de permeabilidad de sonda de gastrostoma, realizo limpieza y curacin, fijando sonda en 90grados, esta vez ayudada de espuma hidroflica para mejorar posicin y evitar traccin, ya que se aprecia mayor traccin desde la parte inferior del botn de la sonda.
- Vuelvo a enfatizar respecto a la mala manipulacin por parte de la familia, insisto en que no realicen curaciones en la zona ni apliquen ningn tipo de pomada ya que apreci restos de lo que su pongo nuevamente era pomada de beb alrededor de los apsitos colocados el da de ayer.
- Realizacin de nueva valoracin de escala de dolor, manifestando malestar general EVA 2/10, soy enftica en educar a familia y cuidadores respecto a seales de alarma que requieran atencin de urgencias.
- Adjunto fotografa autorizada por paciente previa a curacin, en la que se a
H402024-04-18
H412024-03-04recian los apsitos del da anterior, empapados con lquido de tipo sero-hematico
H4201
H4301
 
