H00000914
H01PAOLA NUEZ ESPINOZA
H0211.316.151-5
H03KARLA LIZAMA PORCELL
H0415.342.690-2
H0540a 9m
H06ASTROCITOMA CEREBRAL GRADO IV
H07
H082024-09-13
H10Segunda transversal 4109 casa 128 condom
H11Maip
H12SANTIAGO
H13Casada
H142
H15Astrocitoma anaplasico frontal izquierdo
Epilepsia segundaria(debut 2017)
Hiperplasia focal nodular hepatica
Hemiparesia braquiocrural derecha
Herpes Zoster
Hipertension arterial
Sindrome de Cushing
H162018 Mayo Reseccion Astrocitoma frontal izquierdo (grado II)
2020 Noviembre Reseccion Astrocitoma anaplasico
2023 Abril Reseccion Astrocitoma grado IV IDH mutado
H20-Levetiracetam 500 mg. 3 comprimidos cada 12 horas ,permanente
-Lacosamida 100 mg. 1,5 comprimidos cada 12 horas,permanente
-Rivaroxaban 20 mg. 1 comprimido al dia, permanente
-Prednisona 20 mg. 2 comprimidos AM y 1 comprimido PM
-Omeprazol 20 mg. 1 comprimido AM en ayunas, permanente
-Pregabalina 75 mg. 1 comprimido AM y 2 comprimidos PM. permanente
-Paracetamol 500 mg. 2 comprimidos cada 8 horas,permanente
-Losartan 50 mg. 1 comprimido cada 12 horas . permanente
-Dulcolax 2 perlas cada 12 horas ,ajustado para deposiciones diarias
-Dacam 1 ampolla al mes.
-Clobetasol Propionato crema topica aplicar en zona axilar Derecha.
H21Sin alteracion,madre refiere que se alimenta 4 veces al dia ,alimentacion variada ,verduras,frutas legumbres,lacteos ,con ingesta de lquidos moderada.no presenta variacion.
H22Alterada ;miccion en paal ,de caracteristicas claras sin mal olor.
deposiciones de consistencia normal,madre refiere que no ha tenido mayores dificultades para defecar durante esta semana.defeca en bao portatil.
H23Alterado,madre refiere que esta durmiendo mejor durante la noche,despierta temprano y luego duerme toda la maana y siestas pequeas durante el dias.
H24Alterado ; no realiza actividades de vida diaria,movilizacion,alimentacion,eliminacion,bao y aseo diario realizado con asistencia de esposo,madre, y Tens en algunas ocasiones.
Se mantiene encamada,la movilizan solo en la cama.
H25Durante la visita se mantiene semisentada,cooperadora durante examen fisico,responde preguntas dentro de sus limitaciones comunicacionales.
H26Relaciones familiares estables vive con su esposo,hijas y madre.visitas de hermanas de manera esporadica.no mantiene mayor interaccion con personas de su entorno  como amigas ,vecinos.
H27Paciente refiere ser Catlica. Familia se apoya de manera continua en la religin para afrontamiento de este proceso,sin embargo paciente refiere que ya no tiene Fe
H28Se observa tranquila,pero refiere que esta triste ,angustiada,informa que tiene muchos episodios de desacuerdo con su marido,luegos de los cuales se  presentan crisis convulsivas por el estres de la situacin(informacion aportada por paciente y madre de esta )
H29Se muestra resignada en su estado de salud, siguen indicaciones rigurosamente en relacion a sus cuidados, medicamentos y alimentacin.
H30En la evaluacin se observa retraida,triste y lbil emocionalmente
H31El dia de hoy paciente se encuentra tranquila,orientada en tiempo y espacio
fascies de relajo,se mantiene en posicion semifowler.
Buen estado general,Higiene ,hidratacion de piel ,uas limpias y cortas.
Unidad y entorno del paciente limpio y ordenado,usando cama clinica con colchon antiescaras,entorno readecuado para sus necesidades.
Al control de signos vitales se encuentra ,afebril .eupneica .normocardica,hipertensa bajo niveles criticos,normoxica.no presenta molestias ni dolor, durante examen fisico,cooperadora.
madre refiere que ha tenido episodios de cefalea el cual cede al paracetamol.
NOTA:despues de 20 minutos esposo habre la puerta,interviene en algunas preguntas y dudas y luego se retira.
Dinamica familiar tensa y alterada,madre de paciente refiere que de seguir asi la situacion a pensado en llevrsela para cuidarla en otro lugar.
H32Piel: palida ,suave ,tibia ,con lesiones secas derivadas de Herpes Zoster.
fascie Cushingoide aumentada con respecto a visita anterior.
Cabeza: cicatriz zona frontal izquierda, con movilidad conservada,Proptosis bilateral a expensas de hiperplasia del tejido adiposo orbitario segundario a Cushing, escleras ictericas,conjuntivas rosadas ,lesiones en comisuras secas.
Cuello: sin lesiones ,buena movilidad,no se palpan masas ,pulso carotido presente.
Torax:Simetrico ,lesion en pliege de mama derecha mas palida y seca sin secrecin
Abdomen: Blando,Indoloro,levemente distendido.
Extremidades Superiores:Hemiparesia derecha,izquierda con buena
movilidad,temperatura,pulsos braquial y radial presentes en ambas ,con llene capilar> 2", lesion axilar derecha se encuentra con menos humedad y con coloracin mas palida,presenta edema  en mano y antebrazo derecho causado por posicin 
Extremidades inferiores:Hemiparesia derecha,izquierda con buena
movilidad, temperatura y pulsos pedio presentes ,buen llene capilar >2".
Plieges inguinales secos y sanos
pliegies cara interna  de los muslos macerados y enrojecidos.
H33132/82
H3486
H3595
H3616
H3736.6
H381/10
H41de ser necesario.
H39.Control de Signos Vitales
Examen fsico
 Educacin:a Madre y Esposo
 Educacin correcta administracin de medicamentos
 Patrn sueo vigilia,para lograr un descanso reparador.contaminacion
luminica,acustica ,temperatura ambiental.
 Educacion sobre aseo y confort, lavado dental prolijo. Aseo de comisuras y
evitar que queden restos de alimentos
 Educacin sobre cambios de posicion,lubricacion ,descompresin de zonas de
apoyo. Mantencin de brazo derecho el alto.
Refuerzo aseo y cuidados de lesiones axilar, pliegue mamario  y genitales,favorecer la debida ventilacin del rea, aplicacin de ungento segn indicacin medica
 Importancia sobre la alimentacin balanceada rica en fibras, consumo de
agua,para ayudar a la motilidad intestinal y por ende a la evacuacion de
deposiciones.
Mientras se alimenta colocar en posicin sentada ,y administrar alimentos de
forma pausada.
Se realiza contencin emocional a paciente y a madre
 Se refuerza signos y sntomas de alerta ,canalizar dudas de ser necesario.
H402024-09-14
H4201
H4301
 
