H00000657
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0563a 11m
H06CA HEPATICO
H0712:00
H082024-08-10
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 75 mg 1c/12 hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector de heridas  uso tpico
H21Patrn de alimentacin mantenido.
Buen apetito, consume 3 comidas diarias. La comida principal es el almuerzo, el cual compra a particular. 
Lquidos consume 1 litro y medio aprox. 
No consume t por provocarle reflujo. 
No refiere disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo.  
Se alimenta va oral, sin dificultad. 
No cuenta con lugar fsico adecuado para la alimentacin.
H22Paciente acude cada vez mas seguido al bao de manera independiente en su silla de ruedas. 
Controla esfnter anal y vesical. 
Usa paales por precaucin.
Patrn de eliminacin intestinal es diario o da por medio. 
Control de eliminacin vesical sin alteracin.

H23Refiere dormir toda la noche, despertando ocasionalmente por sus gatos. 
Mantiene sueo reparador, duerme aproximadamente 2 siestas diarias sentado en su silla de ruedas. 
Cuenta con un espacio fsico adecuado para dormir, bien iluminado, con ventilacin adecuada, limpio y espacioso
H24A pesar de estar en silla de ruedas y vivir solo, paciente realiza actividades de autocuidado, como administracin de terapia farmacolgica, ejercicios diariamente, alimentacin variada, ir a control mdico en hospital y exmenes. 
No cuenta con apoyo familiar cercano, an as es capaz de salir por su cuenta a hacer trmites.
Un vecino o conocido le ayuda con compras o lo apoya con traslados y una persona pagada le realiza el aseo ocasionalmente. 
H25Paciente lcido, ubicado en tiempo y espacio, mantiene conversacin coherente y se expresa verbalmente sin problemas, usa lenguaje claro y entendible. 
No presenta alteracin de visin, olfato, gusto, tacto o audicin. 
Refiere dolor EVA 1 de en extremidades inferiores, de manera ocasional, que cede durante el da.
H26Patrn se mantiene alterado ya que no cuenta con red de apoyo permanente. 
Paga servicios particulares para tener apoyo, como alimentacin, o transporte.
Ha presentado avances significativos en su movilidad a pesar de movilizarse en silla de ruedas.
Carece de relaciones significativas, slo una sobrina acude a visitarlo cuando est en Calama y lo apoya con trmites y compras. 
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Se mantiene optimista al ver avances en su movilidad y aumento de fuerza para estar fuera de la silla de ruedas, aunque an mantiene el temor de sufrir alguna cada, por lo que realiza actividades con mucha precaucin y autocuidado. 
H29Paciente mantiene terapia farmacolgica correctamente, segn indicacin. 
Acude a sus controles en hospital en fechas indicadas. 
Sigue las instrucciones entregadas por profesionales de la salud. Obteniendo avances significativos para lograr mayor independencia y as mejorar la calidad de vida.
H30Paciente con herida en zona de taln reincidente, lo que le provoca mucho estrs y preocupacin, la que podra ser por efecto secundario de stivarga. 
Refiere que como actividad de distraccin, le gusta ver partidos de futbol, desde su dormitorio. 
H31Esta semana se encuentra en ciclo de descanso de medicamento Stivarga. 
Este lunes debe acudir a realizar exmenes sanguneos en hospital, ademas de control con mdico de hospital. 
Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
Paciente en estado de fragilidad por su diagnstico y el estar en permanencia en silla de ruedas. 
No presenta fatiga, ni cansancio. 
Presenta disfona, post tratamiento con stivarga.  
Su entorno se observa limpio, a pesar de no contar con muebles.

ECOG 2


H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso y canoso. Ojos simtricos, escleras blancas y pupilas reactivas. No presenta lesiones  en mucosas, piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables.

Trax: Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula derecha, aplicado hace una semana, ste se observa sucio alrededor de la piel,  seco, y con buena adherencia. Lo cambia cada 6 das. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona, ya que es muy dolorosa retirar el parche. 

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, estras muy marcadas en uas. resequedad y piel quebradiza en falanges de ambas manos.  

Extremidades inferiores:  No presenta edema, presenta herida cerrada en taln izquierdo de tipo ampolla de gran tamao, dolorosa al tacto, de color rojizo, sin supuracin, ni cambio de temperatura en la piel. El cual realiza curacin una vez a la semana.
 
Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33120/78
H3476
H3593
H3617
H3737.1
H381
H39Uso tpico de aceite protector de la piel. 
Se refuerzan medidas para evitar roce e infeccin en zona de taln. 
Prevencin de cadas, manteniendo el piso limpio y libre de humedad, usando calzado antideslizante.
Se administra Transtec en zona de escapula izquierda. 
Se educa sobre como eliminar parche usado de manera segura. 
Alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar fuerza. 
Orinar cada vez que sienta ganas, no retener orina, para prevenir infecciones urinarias, tomar lquido de manera adecuada, para favorecer la eliminacin de toxinas a travs de la orina.  
Informar al equipo de salud, ante cualquier nuevo sntoma o signo o exacerbacin de ellos.
H402024-08-13
H4203
H4301
 
