H00000555
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0563a 11m
H06CA HEPATICO
H0712:00
H082024-08-03
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
H16Fractura de codo,
Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 75 mg 1c/12 hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector de heridas  uso tpico
H21Paciente conserva buen apetito.
No refiere disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo.  
Se alimenta va oral, sin dificultad. 
Come 3 comidas diarias.
Toma agua purificada, deja de tomar t por que le provocaba reflujo.                              
Toma suplemento nutricional entregado por nutricionista.
se alimenta en su silla de ruedas, sin apoyo de una mesa. 

H22Paciente acude al bao de manera independiente algunas veces al da, apoyado por su silla de ruedas. Aunque tambin usa paales ya que se le hace difcil lograr la autonoma funcional total. 
Refiere control de esfnter, vesical e intestinal.
Patrn de eliminacin intestinal es da por medio o diario, sin dificultad, apoyado SOS con laxantes indicados por mdico.
Patrn de eliminacin urinaria es diariamente, no refiere incontinencia, no presenta signos de infeccin, ni cambios en la coloracin de la orina.

H23Patrn mantenido.
No refiere alteracin para conciliar el sueo, duerme toda la noche, despertado ocasionalmente por sus gatos, no presenta somnolencia diurna. 
Presenta un sueo reparador.
Duerme siestas de manera ocasional. Lo hace sentado en su silla de ruedas.
No siente fatiga o cansancio durante el da.
H24Paciente realiza actividades de autocuidado, como administracin de terapia farmacolgica, ejercicios diariamente, alimentacin variada dentro de sus posibilidades. 
No cuenta con apoyo familiar cercano, an as es capaz de salir por su cuenta a hacer trmites, asistir a controles mdicos, cuidar de sus gatos, y mantener su casa limpia.
Un vecino o conocido le ayuda con compras o lo apoya con traslados y una persona pagada le realiza el aseo ocasionalmente. 
H25Paciente lcido, ubicado en tiempo y espacio, mantiene conversacin coherente y se expresa verbalmente sin problemas. 
No presenta alteracin de visin, olfato, gusto, tacto o audicin. 
Entiende y sigue las indicaciones entregadas. 
Refiere dolor EVA 1 - 2  de en extremidades inferiores, de manera ocasional, que cede durante el da. 
H26Patrn alterado ya que no cuenta con red de apoyo permanente. 
Paga servicios particulares para tener apoyo, como alimentacin, o transporte.
Ha presentado avances significativos en su movilidad. 
Carece de relaciones significativas, slo una sobrina acude a visitarlo cuando est en Calama. 
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Refiere que el realizar actividad fsica como ejercicios localizados para aumentar masa muscular, lo incentivan y motivan para poder ser mas independiente.
Refiere sentir preocupacin y miedo al pensar que su estado de salud puede empeorar. 

H29Paciente mantiene terapia farmacolgica, segn indicacin. 
Acude a sus controles en hospital. 
Sigue las instrucciones entregadas por profesionales de la salud. Obteniendo avances significativos para lograr mayor independencia y as mejorar la calidad de vida.
H30Paciente con herida en zona de taln reincidente, lo que le provoca mucho estrs y preocupacin. 
Refiere que como actividad de distraccin, le gusta ver partidos de futbol, desde su dormitorio. 
H31Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
No presenta fatiga. 
Presenta disfona, post tratamiento con stivarga.  
Su entorno se observa limpio, a pesar de no contar con muebles.

ECOG 2

Escala de Norton: Riesgo moderado para lceras por presin (13)
H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo, pelo escaso y canoso. Ojos simtricos, escleras blancas y pupilas reactivas. No presenta lesiones  en mucosas, piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables.

Trax: Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula izquierda, aplicado el da de ayer, ste se observa sucio alrededor de la piel,  seco, y buena adherencia. Lo cambia cada 6 das. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona, ya que es muy dolorosa retirar el parche. 

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis, estras en uas. Heridas de Falanges de ambas manos en evidente mejora (muy escasas). 
No presenta fragilidad en las uas, 

Extremidades inferiores:  No presenta edema, refiere aumento en la fuerza de ambas extremidades. Presenta herida en taln izquierdo de tipo ampolla de gran tamao, dolorosa al tacto, no se observa signos de infeccin como enrojecimiento, supuracin, cambio de temperatura en la piel o cambio en la coloracin. 

Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33136/89
H3481
H3595
H3616
H3737.1
H382
H39Expresa que el lunes ir a hospital a curacin de taln.
Se refuerzan medidas para evitar roce e infeccin en zona de taln. 
Prevencin de cadas, manteniendo el piso limpio y libre de humedad, usando calzado antideslizante.
Uso continuo de aceite protector de heridas en zonas de riesgo a desarrollar UPP y en ambas manos, donde existen lesiones.
Alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar fuerza. 
Orinar cada vez que sienta ganas, no retener orina, para prevenir infecciones urinarias, tomar lquido de manera adecuada, para favorecer la eliminacin de toxinas a travs de la orina.  
Informar al equipo de salud, ante cualquier nuevo sntoma o signo o exacerbacin de ellos.
H402024-08-03
H4203
H4301
 
