H00000471
H01JENNY GODOY RIVERA
H0213.171.804-7
H03JUAN CARLOS MORALES NAVARRETE
H0408.294.072-3
H0563a 11m
H06CA HEPATICO
H0712:00
H082024-07-26
H101 ORIENTE 2838 V. EXOTICA
H11Calama
H12CALAMA
H13Divorciado
H140
H15Sndrome de compresin medular a nivel dorsal y lumbar 
Cncer de vejiga tratado
Hipotiroidismo
Recidiva de GIST gstrico con metstasis vertebrales
Intolerante a la Lactosa
Residuo post miccional  tratado post ciruga por cistoscopia
Trombosis venosa profunda popltea tratada con DOAC 
H16Fractura de codo, Polipectoma vesical por cistoscopia.
Gastrectoma parcial 2015
Metastasectoma heptica 2019 y 2021
Colecistectoma. 
Ciruga de separacin + fijacin de columna torcica y lumbar dic 2023
H20Stivarga 40 mg 3x1 (3 semanas + 1 descanso)
Transtec 35 mcg 1 parche c/4 das
Domperidona 10 mg 1c/8hrs
Pregabalina 75 mg 1c/12 hrs
Baclan 1c/8 hrs
Rivaroxaban 20 mg  da
Supositorios de glicerina S.O.S.
Polietilenglicol
Tramadol gotas 
Fluoxetina 1 
Levotiroxina 1 al da
Aceite protector de heridas  uso tpico
H21Paciente se observa con aumento de peso.
Paciente con aumento de apetito. No refiere disfagia, ni nuseas, ni vmitos, ni reflujo.  
Se alimenta va oral, sin dificultad. 
Come 3 comidas diarias, (Desayuno, almuerzo comprado a particular y onces)
Toma agua purificada. 
Toma suplemento nutricional entregado por nutricionista.
se alimenta en su silla de ruedas, sin apoyo de una mesa. 
Refiere que ha aumentado el consumo de carnes rojas y blancas.
H22Paciente esta ltima semana ha mejorado su autovalencia para ir al bao.
Refiere control de esfnter.
Patrn de eliminacin intestinal es da por medio o diario, sin dificultad, apoyado SOS con laxantes indicados por mdico.
Refiere que el patrn de eliminacin urinaria diaria, no refiere incontinencia, no presenta signos de infeccin, ni cambios en la coloracin de la orina.

H23No refiere alteracin para conciliar el sueo, duerme toda la noche, despertado ocasionalmente por sus gatos, no presenta somnolencia diurna. 
Presenta un sueo reparador.
Duerme siestas de manera ocasional. Lo hace sentado en su silla de ruedas.
H24Paciente vive solo, dependiente de silla de ruedas,  no presenta apoyo familiar cercano. An as es capaz de salir por su cuenta a hacer trmites, asistir a controles mdicos, cuidar de sus gatos, y mantener su casa limpia. Un vecino o conocido le ayuda con compras o lo apoya con traslados y una persona pagada le realiza el aseo ocasionalmente. 
Realiza actividad fsica de manera voluntaria, todos los das, para poder fortalecer sus extremidades inferiores.
H25Paciente lcido, ubicado en tiempo y espacio, mantiene conversacin coherente y se expresa verbalmente sin problemas. 
No presenta alteracin de visin, olfato, gusto, tacto o audicin. 
Entiende y sigue las indicaciones entregadas. 
Refiere dolor EVA 2  ocasional, que cede durante el da. 
H26Patrn alterado ya que no cuenta con red de apoyo permanente. 
Paga servicios particulares para tener apoyo, como alimentacin, o transporte.
Ha presentado avances significativos en su movilidad. 
Carece de relaciones significativas, slo una sobrina acude a visitarlo cuando est en Calama. 
H27Cree en Dios pero no profesa religin.
H28Refiere que no quiere la visita psicloga, por que refiere que no desea hablar de su vida, ni su estado actual de salud mental. 
Se muestra mucho ms optimista por el aumento de peso y por su aumento de la movilidad fuera de la silla.

H29Paciente mantiene terapia farmacolgica, segn indicacin. 
Acude a sus controles en hospital. 
Se realiza todos sus exmenes an si se le dificulta quien lo pueda llevar por estar en silla de ruedas. 
Sigue las instrucciones par hacer ejercicios en casa y poder fortalecer el sistema musculo esqueltico. 

H30Paciente refiere no querer ayuda psicolgica, ya que es una persona muy reservada. 
Refiere que como actividad de distraccin, le gusta ver partidos de futbol, desde su dormitorio. 
Y ha encontrado una nueva motivacin que es ejercitarse diariamente en su casa. 
Su objetivo es lograr independencia para poder cubrir por s solo sus necesidades. 
H31Paciente en buenas condiciones generales y de higiene.
No presenta fatiga. 
Presenta disfona. 
Su entorno se observa limpio, a pesar de no contar con muebles.

ECOG 2

Escala de Norton: Riesgo moderado para lceras por presin (13)
H32Cabeza y cuello: Normocrneo, no presenta lesiones en cuero cabelludo. Ojos simtricos, escleras blancas y pupilas reactivas. No presenta lesiones  en mucosas, piel y mucosas rosadas e hidratadas. Narinas permeables.

Trax: Piel rosada e hidratada. Presenta parche de buprenorfina en escpula izquierda, limpio, seco, y buena adherencia. Cambindolo cada 6 das. En zona de espalda presenta heridas cicatrizadas post cirugas. En zona pectoral presenta exceso de vello por lo que se descarta el uso de parche en esa zona.  

Extremidades superiores: Conserva fuerza y movilidad en sus segmentos. Piel hidratada, lecho ungueal sin cianosis ni lesiones. Heridas de Falanges de ambas manos en evidente mejora (muy escasas). 
No presenta fragilidad en las uas, 

Extremidades inferiores:  No presenta, usa calzado adecuado para prevenir heridas en talones. Refiere aumento en la fuerza de ambas extremidades. 

Abdomen: Blando, depresible indoloro. Con ruidos hidroareos presentes. 


H33127/76
H3467
H3596
H3616
H3736.5
H382
H39Se aplica parche de buprenorfina (1 parche) en zona escapular derecha, y se retira en anterior. 
Prevencin de cadas, manteniendo el piso limpio y libre de humedad, usando calzado antideslizante.
Uso continuo de aceite protector de heridas en zonas de riesgo a desarrollar UPP y en ambas manos, donde existen lesiones.
Alimentacin variada, para lograr incremento del peso y mejorar y desarrollar fuerza. 
Prestar apoyo psicoafectivo del equipo multidisciplinario.
Orinar cada vez que sienta ganas, no retener orina, para prevenir infecciones urinarias, tomar lquido de manera adecuada, para favorecer la eliminacin de toxinas a travs de la orina.  
Informar al equipo de salud, ante cualquier nuevo sntoma o signo o exacerbacin de ellos.
H402024-07-27
H4203
H4301
 
